机器人辅助技术在膀胱癌外科治疗中的应用

薛荣波 左毅刚△

1昆明医科大学第二附属医院泌尿外科一病区650101昆明

△审校者

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其全球发病率和死亡率都名列前茅。在我国膀胱癌发病率占泌尿生殖系统肿瘤首位，在美国膀胱癌发病率仅次于前列腺癌［1］。随着我国步入老龄化社会，膀胱癌在高龄患者中的发病率逐渐增高。对于肌层浸润性、高级别膀胱癌治疗的金标准是开腹膀胱癌根治术（open radical cystectomy，ORC）［2］，但ORC手术创伤大、并发症多、术后恢复慢，给患者带来巨大经济压力及精神负担。为此，泌尿外科领域希望寻求一种微创技术为膀胱癌患者带来曙光，许多专家学者将单纯腹腔镜辅助根治性全膀胱癌切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）和机器人辅助根治性全膀胱切除术（robot-assisted radical cystectomy，RARC）两种微创技术运用于膀胱癌根治。微创技术的来临使许多患者乃至术者都从中获益，传统的ORC也逐渐被微创技术所替代。相关文献报道，许多患者更愿意接受RARC［3-4］。

1 术式演变

最早用于膀胱癌根治的术式是传统的ORC，并且长期被认为是标准的治疗方法。虽然ORC发展到今天有了很大的调整和改良，但其术后众多的并发症及较高死亡率仍然存在。为寻求微创技术治疗膀胱癌，许多国内外学者早在20世纪就开始进行探索。直到1992年Parra等［5］首次报道了腹腔镜下为膀胱积脓患者行单纯性膀胱切除术，这是泌尿外科领域中的重大突破，标志着膀胱全切微创时代的来临。从此LRC逐渐进入膀胱肿瘤的手术治疗领域，并得到广泛应用，技术水平也不断提高。Sánche等［6］也相继报道了腹腔镜下膀胱癌根治术，Gill等［7-8］则最早报道了应用LRC技术实行膀胱全切+原位肠代膀胱。但是LRC仍有一定局限性，随着临床工程学相关技术的逐步发展，国外学者开始探索RAR在泌尿外科的应用。2003年，Menon等［9］首次报道将RARC应 用 于 膀 胱 癌 治 疗，Beecken等［10］报 道RARC技术应用于膀胱全切+原位肠代膀胱。2010年，沈周俊等［11］应用RARC技术完成膀胱全切＋原位回肠新膀胱术，随后又开展机器人体内尿流改道术［12］，积累了丰富的RARC手术经验。随着RARC技术的不断发展和完善，目前RARC技术不仅可以辅助膀胱全切，甚至可以做到完全腔内化膀胱全切并原位新膀胱术。膀胱癌治疗术式从ORC到LRC再到RARC，LRC技术发挥了承上启下的关键作用，目前应用较为广泛，但相信未来的主宰潮流是RARC。

2 对围手术期结果的影响

RARC具有三维视野和高清的放大倍数，使术者能更清晰的分辨组织结构，可以在完全切除肿瘤的同时，减少对周围血管、神经及其他组织的创伤，缩短患者康复出院时间。RARC技术对围手术期结果的影响主要表现在使患者术中出血少、输血率低、并发症发生率低、胃肠道功能恢复快。

2.1 术中出血少、输血率低

RARC在分离和吻合小血管方面发挥了巨大优势［13］，使得RARC术中出血不仅较ORC少，甚至较LRC技术更少，不仅减少了术中血管副损伤使术中出血减少，还可以给术者提供一个清晰的操作空间。此外，RARC在全膀胱切除时还可以精细地处理膀胱侧韧带和背深静脉复合体，使术中出血量明显减少。有研究对RARC和ORC就出血进行比较分析，结果显示RARC手术可使术中出血减少50%［14］。魏晓松等［15］也对RARC、ORC、LRC术中出血量进行研究，发现RARC行回肠膀胱术中出血量明显低于ORC组及LRC组。术中较少的出血量也使患者输血率明显降低。

2.2 并发症发生率低

RARC手术并发症包括术中并发症及术后并发症。术中并发症发生率与手术时间的长短密切相关。RARC的手术时间明显长于ORC是不争的事实，Novara等［16］对105篇文章进行分析也证实这一点，但许多研究表明RARC与ORC术中并发症无差异［17-18］，Meta分析也得到相同结论［16］。有研究表明RARC的手术时间较LRC短［19］，美国的一项研究也发现RARC术中并发症发生率较LRC低［20］。Schumacher等［21］、Ng等［22］以及Novara等［16］都报道了RARC技术术后并发症都较ORC低，但一些研究则显示RARC与ORC术后并发症无明显差异［23］。

2.3 胃肠道功能恢复快

膀胱癌根治术给机体带来巨大创伤，术后应激反应也消耗了大量能量。早期仅靠肠外营养不能满足机体修复所需的全部能量，接受RARC手术的患者胃肠道功能恢复快，为其早期开展肠内营养提供可能。这样不仅有利于患者术后恢复，也使胃肠道相关并发症大大降低。相关文献报道，RARC术后胃肠道功能恢复较快、患者禁食时间也明显缩短［14］。另外，有研究表明RARC术后胃肠道功能恢复快，且所需麻药也较少［23-24］。

3 术后功能恢复

术后功能恢复方面主要侧重于尿控恢复情况及性功能恢复情况。良好的术后功能恢复将会提高患者社交及生活的信心，使患者生活质量明显提高，所以术后功能恢复倍受关注。ORC及LRC容易损伤血管神经束及尿道括约肌，所以不能很好的保护尿控及恢复性功能。尿控的情况取决于术中血管神经束的保护、尿道括约肌的情况以及功能性尿道的长度。RARC手术具有高清的三维视野，在显露血管神经束、尿道括约肌以及功能性尿道占明显优势，同时RARC能使术者生理性震颤降低，让手术稳定性及准确度明显提高，为患者术后尿控功能恢复创造了条件。其次，降低震颤使尿道残端的缝合更加精细，故RARC手术对尿控恢复产生了极大帮助。性功能的保护主要通过避免性神经的离断或受损。性神经丛是笼状结构样的分布于膀胱颈侧方、前列腺近端和精囊表面。RARC手术能对膀胱颈、前列腺和精囊进行精细的解剖，最大限度保留其周围组织，从而最大限度的避免性神经的损伤，使性功能得到保护。此外，双极电凝、超声刀等技术在RARC广泛应用也减少对性神经的损伤。许多国外学者研究结果也显示相比ORC与LRC，RARC可以完成更加精细的解剖，在根治肿瘤、保留性功能和控尿方面取得更好的效果［25-27］。

4 淋巴结清扫

膀胱癌的主要转移途径是淋巴系统，相关文献报道膀胱癌根治术中超过25%的患者存在淋巴结转移。所以盆腔淋巴结清扫就疾病分期、进展、预后和后续放化疗而言都是非常重要。许多学者认为膀胱癌根治术中淋巴结清扫与患者的预后密切相关，但清扫的范围和数量存在较大争议。较多文献报道膀胱癌淋巴结清扫标准一般为14个左右［28-29］。盆腔淋巴结位置较深、清扫时空间较狭窄，传统的ORC与LRC本身具有操作空间狭小、视野不清、灵敏度不高等局限性，RARC具有高度的准确性和优良的灵活性，可以克服传统的ORC与LRC操作时的诸多不便。让淋巴结清扫数量及范围明显增加，大大降低膀胱癌淋巴结转移的风险，改善患者预后，Guru等［25］的研究也得出上述结论。此外，在对盆腔淋巴结分布区域的准确理解和基于Ligasure的封闭解剖技术的支持下，RARC还可以遵循单个淋巴结整个切除，区域性淋巴结片状清扫的原则。对淋巴管的处理可以做到少电凝多结扎的方式，最终都明显降低患者术后淋巴漏的风险。

5 学习曲线

ORC是LRC与RARC学习的基础，年轻医学者应熟练掌握ORC。从ORC过渡至LRC学习时将会出现陡峭的学习曲线，而LRC过渡至RARC许多外科医师都能顺利完成［30］。RARC具有操作稳定、高度灵活、术者不易疲劳等特点，并且对操作者的操作技术要求并不高，使RARC较单纯LRC更容易学习［31］。但是，RARC需要较多的仪器设备、专业护士和默契的助手，并且助手同术者存在视野差异，只有通过相关人员默契配合才能使手术效果达到事半功倍［32］。

6 患者费用

RARC仅考虑手术费用相关因素如手术时间、手术设备和围手术期护理等时虽然费用高昂，但是患者有关诊断和治疗的费用包括很多的项目，具体包括实验室检查、影像学检查、膀胱镜检查、新辅助化疗、手术费用以及术后并发症的治疗等。考虑到RARC具有减少出血、降低输血率、术后功能恢复快、缩短术后住院时间等优势，RARC患者总住院费用偏低。Mmeje等［33］及Hayn等［34］的研究也得到上述结论。此外，机器人手术缩短了术后住院时间，使膀胱癌根治手术患者床位周转缓慢的问题得到有效缓解，提高了医疗机构床位使用率。但目前机器人辅助技术相关耗材的使用费用、产品购买费用及机器的维护费用仍较高，这是阻碍其进一步临床推广的主要因素。

7 小结

综上所述，RARC是一种新型微创技术，其术中出血少、淋巴结清扫精细、住院时间更短，功能学结果也值得期待。此外，机器人辅助技术还可减少开放手术对患者机体创伤，避免普通腹腔镜手术的操作不便，其微创优势对提高膀胱癌的整体治疗效果具有积极意义。随着机器人外科技术在我国的不断发展和完善，RARC将会对膀胱癌患者带来乐观的治疗效果。