192例机器人辅助腹腔镜下小儿泌尿外科手术麻醉管理经验总结

郭航 吴庭楣,2 马丽 周辉霞 艾星 马亚群

1中国人民解放军总医院第七医学中心麻醉科100700北京

2山西医科大学麻醉学系

3中国人民解放军总医院第七医学中心附属八一儿童医院泌尿外科

4中国人民解放军总医院第七医学中心泌尿外科

1985年德国医生Erich Mühe首次应用微创腹腔镜技术成功实施1例胆囊切除术［1］，自此腹腔镜技术在外科各类手术中显示出了绝对的优势。与传统开腹手术相比，腹腔镜技术可以缩小切口，降低伤害刺激，减轻腹腔黏连，减轻术后疼痛，加速康复时间，缩短住院日［2］，是加速康复外科重要措施之一。但腹腔镜下的二维平面图像、反向操作等问题也限制了其在外科领域的进一步发展，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统成功的解决了上述问题。该技术以其三维视野、手术区域放大、操作更精细、手震颤滤过、出血量减少、缓解术者疲劳度以及模仿人手腕的7个角度仿生活动度等诸多优点成为微创手术史中里程碑式的进步［2-4］。近20年来，该技术从成人外科已经成功延伸至小儿外科，现结合中国人民解放军总医院第七医学中心小儿泌尿外科完成的192例达芬奇机器人辅助腹腔镜小儿泌尿外科手术的临床资料，总结达芬奇辅助腹腔镜下小儿泌尿外科手术的麻醉管理方法，为该技术的进一步广泛应用提供基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析中国人民解放军总医院第七医学中心2017年4月－2018年5月完成的264例达芬奇机器人辅助腹腔镜下小儿泌尿外科手术资料。纳入标准：0～12岁，影像学诊断明确的泌尿系统疾病，符合达芬奇辅助腹腔镜外科手术适应证，无明显心肺功能异常，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：术前合并先天性心、肺、多脏器疾病，复杂的泌尿系统畸形，第2期、3期矫形手术。最终有192例患儿资料符合纳入标准。

1.2 麻醉管理

术前准备：常规访视，签署术前麻醉知情同意书。评估病情，术前禁食水，具体时间为：固体为8 h，配方奶为6 h，母乳为4 h，清饮为2 h。入室后开放静脉通路，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数。

麻醉诱导：192例患儿均采用“快通道”全身麻醉。咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼2～5μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg全身麻醉诱导。

麻醉维持：气管插管后吸入2.0%～2.5%七氟烷维持麻醉，建立直接动脉压和中心静脉压力监测。切皮前、手术开始后每隔1.5 h分别追加芬太尼1μg/kg及罗库溴铵0.3 mg/kg，调整脑电双频指数（bispectral index，BIS）在40～60。呼吸管理：压力控制模式结合呼吸频率和吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）的调节达到6～8 mL/kg的潮气量，调整呼气末二氧化碳分压（et⁃CO2）在4.655～6.650 k Pa（35～50 mmHg），吸 入空氧混合气体，氧浓度不超过80%，维持脉搏血氧饱和度95%～100%。循环管理：尽量维持收缩压=80+年龄×2（mmHg），舒张压=2/3收缩压，平均动脉压=7/9收缩压。中心静脉压维持在8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）。必要时使用血管活性药物。每小时做一次动脉血气分析，监测血液酸碱度和电解质。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前（T0）、插入气管插管后（T1）、气腹建立后0.5 h（T2）、气腹建立后1.5 h（T3）、手术结束前0.5 h（T4）、手术结束后（T5）等时间点记录患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、etCO2，以 及T1、T3、T5动 脉 血p H、Pa⁃CO2、PaO2、K+等相关数据。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，不同时间点的均数比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

192名患儿男150例（78%），女42例（22%），年龄8 d～12岁。接受单纯肾盂成型术139例（72%），输尿管膀胱再植术32例（17%），其他包括肾切除术、子宫切除术、脐尿管切除术、肾肿瘤切除术、肾上腺肿瘤切除术、重复输尿管切除术共21例（11%）。麻醉时间（麻醉诱导至清醒拔出气管导管）为（257.0±39.2）min，手术时间（刀碰皮至切口贴上辅料贴）为（236.4±40.0）min，术后住院天数为（10.9±4.0）d，围术期无循环系统、呼吸系统、泌尿系统等严重并发症，均顺利完成手术，成功率100%。

2.2 术中动脉血气分析趋势

与麻醉诱导后（T1）相比，动脉血PaO2在整个术中比较平稳，无剧烈变化，PH、PaCO2、K+均在T3出现显著变化。T3pH（7.31±0.05）相比于基础T1pH（7.34±0.07）显著降低（P＜0.05），T3PaCO2（6.34±0.45）k Pa相 比 于T1PaCO2（5.12±0.29）kPa显 著 升 高（P＜0.05），T3K+（4.56±0.72）mmol/L相比与T1K+（3.96±0.35）mmol/L显著升高（P＜0.05）（见表1）。

表1 192例患儿术中动脉血气分析变化趋势 x±s

2.3 术中HR、MAP和etCO 2变化趋势

术中HR、MAP和etCO2均在不同时间点出现明显波动，其中T3较基础值T0均有显著变化，其中T3HR为（118.90±10.79）次/min，与基础值T0的（110.30±9.34）次/min比较差异有统计学意义（P＜0.05）。T3MAP约（76.46±9.53）mmHg，与基础值T0的（63.3±10.47）mmHg相比差异有统计学意义（P＜0.05）。T3etCO2为（5.82±0.52）k Pa与基础值T1的（4.55±0.32）kPa相比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

近十年来，达芬奇手术系统在小儿外科得到了长足的发展，目前该技术已成功应用于小儿肾盂成型、肾切除、PDA结扎、疝修补、肝门肠吻合和胆总管囊肿切除等多种手术中［5-7］。与此同时，机器人手术系统的麻醉管理也日趋精细和复杂，与成人相比，小儿独有的病理、生理和解剖特点进一步增加了小儿机器人手术系统麻醉管理的复杂性和风险性［8-10］。我们在达芬奇机器人辅助小儿泌尿外科手术麻醉管理中尚无麻醉相关并发症的发生，但是气道管理、防治低氧血症、气腹导致的生理改变仍是麻醉过程中不可忽视的重要问题，现对其要点作以下总结。

表2 192例患儿术中生命体征变化趋势 x±s

3.1 术中监测

达芬奇机器人辅助腹腔镜小儿泌尿外科手术除了常规监测外还应强调麻醉深度监测、连续动脉测压、酸碱度和电解质监测、中心静脉压力监测以及温度监测。BIS有助于监测麻醉深度，实现麻醉的快速、精准，减少麻醉药物用量，缩短苏醒时间。CO2气腹对体循环的影响体现在对容量负荷（心脏前负荷）、周围血管阻力（心脏后负荷）及心功能的影响。腹腔镜气腹内压力迅速升高，内脏血管被挤压，回心血量增多，心脏会产生一系列反应，比如心率加快，心肌收缩力增加导致血压上升。增高的腹腔压力，使肾脏和肾脏血管受压引起肾血流灌注下降，间接的促发了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致儿茶酚胺的释放和血管加压素水平升高，使外周血管阻力及平均动脉压升高。直接动脉压力监测可实时了解循环系统变化情况。在V/Q失调时PaCO2和etCO2之间的相关性会减低，此时PaCO2对高碳酸血症的诊疗更具有指导意义。本研究发现，气腹建立后1.5 h（T3）PaCO2和etCO2较基础值显著升高，这可能与气腹压力和时间相关，气腹初期腹腔内的腹膜吸收CO2的速度大于经过肺通气所排出CO2的速度，气腹压力的增加或时间的延长会导致腹膜血管受压，腹膜对CO2吸收的速度减慢，PaCO2和etCO2升高，同时HR和MAP升高，增加了肺毛细血管的血流，血液与肺泡之间CO2交换速度加快，机体形成了新的平衡。如果此时不给予恰当的干预，高碳酸血症可进一步加剧，将导致中枢神经系统、循环系统的抑制性反应。电解质的动态监测也有助于了解患儿是否有肾功能的损害情况。接受泌尿外科手术的患儿通常存在不同程度的肾功能损伤，血清钾离子水平偏高，而术中CO2气腹诱发的呼吸性和代谢性酸中毒也会导致血清钾离子陡然升高。有报道，在某些肾功能不全的病例中，尤其是长时间手术时，血清钾离子可上升到7～8 mmol/L。我们在麻醉管理中通过输注醋酸钠林格注射液，调节呼吸参数，控制腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）＜1.596 kPa（12 mmHg），必 要 时 应 用5%Na⁃CO3、速尿、10%葡糖糖酸钙、10%葡萄糖加胰岛素调节酸碱度和电解质平衡。本组192例患儿血清钾离子在气腹建立后1.5 h（T3）与基线水平相比显著升高，术中血清K+最高达到5.8 mmol/L，通过上述方法调节，小儿术后当天血清钾离子可恢复至正常值，无相关并发症。小儿外周静脉通常选用24G、22G套管针建立输液通路，加上小儿体积小，在手术单的覆盖下，术中一旦出现需要紧急输液、输血的情况，建立深静脉通路困难较大，术前建立深静脉不但可以在术中监测中心静脉压力，了解小儿的血容量、心功能和血管张力，指导目标导向液体治疗，还可以在必要时作为重要的液体通路。术中监测小儿体温变化，避免温度过高或过低。

3.2 麻醉诱导和维持

对于没有合并症的患儿麻醉诱导可选药物较多，麻醉维持可选择短效的吸入麻醉药七氟烷，也可以低剂量吸入麻醉复合低剂量的丙泊酚持续静脉泵注（75～100μg·kg-1·min-1），维持术中BIS在40～60。氧化亚氮，也称笑气，因其可能引起肠管扩张避免用于术中麻醉。口胃减压管有助于缓解麻醉诱导加压给氧导致的胃胀气，提供更宽阔的术野，减少外科操作引起胃肠穿孔的可能。鉴于手术体位的调整和术中增高的IAP，带套囊的气管插管较无套囊的气管插管可以更有效地避免气管导管脱出、漏气等问题。良好的肌松作用有助于气腹针的顺利置入，而气腹建立后手术对肌松的要求程度并不高。阿托品可以有效防治气腹刺激迷走神经反射引起的心动过缓，因此应作为常备药物。

3.3 体位

小儿的机器人辅助腹腔镜手术大部分可以在仰卧位或侧卧位下完成，相比成人头低脚高的Trendelenberg体位，对患儿的生理影响也较小。大部分小儿肾盂成型手术需要手术床侧向倾斜以利于更好的暴露术野，因此需要确保患儿安全、舒适地固定在手术床上，避免术中发生坠床意外。且小儿皮肤娇嫩，易压伤、烫伤，所有的压力点都要采用柔软的棉垫或橡胶垫覆盖保护。

3.4 液体管理

早期扩容可以有效地预防气腹造成的循环系统和泌尿系统不良事件，有利于维持正常尿量。术前液体总亏损量应在第一个小时内补足，接下来以1.5～2.0倍量维持液体输注，有利于降低气腹过程中低血压的发生率和促进尿液生成，尤其是接受输尿管手术后通过尿量可以反映术侧输尿管的通畅程度，并且起到冲洗输尿管的作用。

3.5 术中通气策略

压力控制模式结合呼吸频率和吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）的调节是对小儿最有效的呼吸控制策略［11］。由于潮气量不是固定的，因此术中突然出现的潮气量改变常常是首个提示例如穿刺孔漏气等技术问题的指标。通过调节PIP和呼吸频率达到6～8 mL/kg的潮气量，etCO2＜6.65 k Pa（50 mmHg），大部分患儿肺顺 应 性 良 好，PIP＜1.96～2.45 kPa（20～25 cmH2O）都是可以接受的。适当地增加吸呼比，延长吸气时间对于小儿更有利于维持肺泡膨胀。如果PIP超过基线水平的50%需要与外科沟通适当降低IAP。

3.6 围术期疼痛管理

虽然腹腔镜手术较传统开腹手术切口小、损伤小，术后疼痛程度较低，但了解疼痛来源将使镇痛更有针对性，一部分患者会有腹腔镜穿刺孔疼痛、腹部和肩部的放射痛。腹腔镜术后肩部疼痛在成人患者中的发生率达35%～63%［12］。虽然机制尚未确定，但可能与气腹刺激膈肌和干燥的CO2气体刺激腹膜有关。在术前、术毕对手术切口边缘注射局麻药，术后使用少量阿片类药物复合对乙酰氨基酚可以有效缓解穿刺部位疼痛，相比之下对于腹部和肩部的放射痛相对不容易处理，有报道称腹腔喷洒布比卡因可以有效的降低腹腔镜术后的腹部和肩部放射痛，加温、加湿的CO2气腹对减轻内脏痛也有一定的效果［13-14］。

综上所述，机器人辅助腹腔镜手术系统具有创伤小、出血少、术后疼痛轻等优点，符合快速康复外科理念。通过麻醉医生在术中进行良好的循环系统、呼吸系统和肾功能管理，可预防高碳酸血症、酸碱和离子失衡，提高安全性，减少并发症，真正使快速康复外科理念和效果在达芬奇辅助腹腔镜手术小儿泌尿外科手术中得以体现。