三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术治疗局限高危前列腺癌的临床研究

沈洲 葛庆宇 夏开国 徐从云 肖峻 宣强

1中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）泌尿外科230001合肥

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年升高。在我国，高危前列腺癌的比例明显高于欧美国家，有报道称高危前列腺癌约占国内某中心2016－2017年确诊前列腺癌患者的46.31%［1-2］。随着技术的进步和对高危前列腺癌的深入研究，根治性前列腺切除术已成为治疗高危前列腺癌的重要手段［3-5］。Gu等［6］报道，65岁以下局限高危患者行根治性前列腺切除术肿瘤特异性生存率明显高于外放射治疗，而≥65岁患者肿瘤学结果相似。由此可见，尤其是对于预期寿命长的局限高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除术可作为推荐的治疗方式。三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术（Laparoscopic rad⁃ical prostatectomy，LRP）是在传统四孔法基础上省略了右髂前上棘内侧的套管［7］，目前对于三孔法LRP在局限高危前列腺癌的治疗上并无总结报道，因此，我们回顾性分析了我院2017年1月－2018年5月手术的34例局限高危前列腺癌患者的临床资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月－2018年5月于我院行LRP的34例局限高危前列腺癌患者的临床资料，其中三孔法组14例，四孔法组20例。高危患者的定义为PSA＞20μg/L或Gleason评分＞7分或临床分期≥T2c期。33例患者术前经前列腺穿刺活检病理确诊，1例三孔法组患者为前列腺电切术后病理确诊。所有患者术前磁共振检查及骨扫描证实无盆腔淋巴结及骨转移。三孔法和四孔法两组患者的平均年龄分别为（70.8±5.9）、（69±5.0）岁，术前总前列腺特异性抗原分别为（34.32±29.89）、（52.57±33.22）μg/L，组间比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

三孔法组：患者取仰卧位，臀部垫高，双上肢内收于躯干旁，气管插管内全身麻醉，头低脚高位，常规消毒铺巾，取脐下3 cm纵行切开腹直肌前鞘，于腹直肌下方钝性分离扩张，置入气囊扩张Retzius间隙，于左、右腹直肌旁分别做切口，分别置入5 mm和12 mm Trocar。自脐下切口置入10 mm Trocar放置腹腔镜，丝线缝合切口防止漏气。左手常规使用吸引器，右手置入超声刀，除超声刀外，未应用其他能量平台。具体手术方法如下：①打开盆底筋膜缝扎DVC：游离前列腺表面脂肪，剪刀剪开盆底筋膜显露前列腺尖部，超声刀切断耻骨前列腺韧带；2-0可吸收线“8”字缝扎背深静脉丛。②离断膀胱颈：牵拉导尿管，辨认膀胱颈，自两侧向下，吸引器结合超声刀钝锐性游离，显露并离断膀胱颈。③游离输精管和精囊：自膀胱颈5～7点位置垂直向下切开，显露输精管和精囊，离断输精管，游离并提起精囊。④切开狄氏筋膜：向前向上方牵拉提起两侧精囊，紧贴精囊切开狄氏筋膜，可见脂肪组织，分离直至前列腺尖部。⑤离断前列腺侧韧带：Hem-olok夹闭并离断前列腺侧韧带。⑥离断前列腺尖部及尿道：超声刀在前列腺尖部和DVC之间离断，充分游离显露尿道，用剪刀切断前列腺尖部尿道。⑦膀胱尿道重建：2-0滑线或3-0倒刺线（强生，Angiotech Puerto Rico，Inc）连续缝合行膀胱尿道吻合。最后置入F22三腔导尿管，气囊注入20 mL生理盐水，取出标本，缝合切口（图1）。

四孔法组：在三孔法基础上另在右髂前上棘内侧增加一个5 mm辅助孔，置入吸引器或辅助器械。其余手术方法及器械与三孔法类似。

1.3 随访

术后14 d拔除导尿管，每3个月随访一次，随访内容包括询问控尿情况、血清PSA等。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者手术均获得成功，无中转开放手术。三孔法组1例患者术后出现切口脂肪液化，经换药对症处理后好转，无其他严重并发症发生。两组术中、术后及随访结果比较详见表1，两组手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），平均血红蛋白下降量、术后引流管拔除时间、术后住院时间、切缘阳性率等差异无统计学意义（P＞0.05）。随访3～12个月，三孔法随访12例，四孔法随访16例，两组患者术后3个月尿失禁发生率分别为41.7%（5/12）、50%（8/16），术后6个月尿失禁发生率25%（3/12）、5/16（31.3%），生化复发分别为3例、6例，均给予内分泌治疗，未见肿瘤复发或转移，无肿瘤特异性死亡患者，两组患者随访结果组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术关键步骤

表1 两组患者术中、术后情况及随访结果

3 讨论

LRP治疗局限性前列腺癌总体控瘤效果满意，尿控功能等恢复良好，是目前最有效的治疗方法之一［8-9］。Varca等［10］的一项多中心研究显示，对1 114例行LRP的高危前列腺癌患者进行平均74个月的随访，总体生存率为96.6%，无肿瘤生存率为66.2%，肿瘤学和功能学结果均证实LRP治疗高危前列腺癌安全有效。目前，最常用的经腹膜外途径LRP（ELRP）为传统四孔法Cleveland术式，术中常需放置脐下、左右腹直肌旁、右髂前上棘内侧4个套管［11］，国内有学者在传统四孔法的基础上，将右侧髂前上棘套管省略，称为三孔法ELRP。由于三孔法ELRP可减少一位助手，降低助手配合的技术难度，减少器械间的相互干扰，并能降低切口疝、腹膜损伤、腹壁血管损伤及腹腔脏器损伤等并发症的发生率，因此，与四孔法相比，其在术中出血量、手术时间及手术切缘方面更有优势［12］。但三孔法ELRP存在一定的难度，尤其在处理盆底筋膜及背深静脉丛、保留膀胱颈、寻找精囊、处理狄氏筋膜及侧韧带等步骤上。对于高危前列腺癌患者，尤其是精囊侵犯或粘连的患者，三孔法LRP是否安全有效，目前国内外尚无报道。

2017年1月－2018年5月，我们在安徽省内较早尝试开展三孔法ELRP，并探索其在高危前列腺癌患者中的应用，我们通过初步尝试，有如下体会：①有关手术时机的选择问题，研究显示穿刺2、4或6周内行机器人或腹腔镜根治性前列腺切除术均安全有效，手术时间、术中出血量、切缘阳性率等并无显著差异［13-14］。据我们观察，前列腺穿刺2周内虽组织有局部水肿，但无明显粘连，解剖结构清晰，对手术无不利影响。②三孔法左侧操作孔使用吸引器替代分离钳，一方面可协助牵拉暴露，另一方面吸净术中出血保证手术视野清晰。③切开盆底筋膜时使用剪刀，较超声刀对解剖层次辨别更为清楚。④术中需精细解剖，减少出血，术中出血量与三孔法手术难度呈正相关。⑤寻找膀胱颈时需沿前列腺和膀胱颈之间平面以钝锐性结合方式游离。⑥对精囊侵犯或粘连患者，可在离断膀颈后逆向切除，以减少肠道损伤发生率。⑦充分游离尿道，保留足够长度的尿道，剪刀切断前列腺尖部尿道，可降低术后尿失禁的发生率。⑧膀胱尿道吻合时可不从传统的3点方向进针，改由5点方向进针，使用倒刺线缝合更易收紧后壁，缩短吻合时间。

综上所述，三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术治疗局限高危前列腺癌安全、可行，与传统的四孔法相比，手术时间相对较短，术中出血、术后住院时间、切缘阳性率、控瘤效果及尿控恢复情况等类似，但手术难度相对较大，需术者熟练操作、精细解剖。短期随访显示控瘤效果好，无严重并发症，长期疗效还有待进一步观察总结。此外，本研究由于例数较少，随访时间相对较短，具有一定的局限性，还需要多中心大样本前瞻性研究进一步验证。