加速康复外科在根治性全膀胱切除及尿流改道术的应用现状及探讨

程强 常骁 李宏召△

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

△审校者

膀胱癌在男性患者的发病率为9.0/10万，女性发病率为2.2/10万，在全体人群的肿瘤发病率排名为第11位［1］，并且有较高的复发率。根治性全膀胱切除术加扩大淋巴结清扫术是非转移肌层浸润性膀胱癌、高级别或者非肌层浸润性原位膀胱癌、复发或多发膀胱癌及灌注化疗药物抵抗膀胱癌的标准术式［2］，尿流改道术主要包括单纯输尿管皮肤造瘘、回肠膀胱及原位新膀胱术等，具体选择应根据患者年龄、基本身体情况，以及在充分告知患者各种术式的利弊之后由患者及主刀医生共同决定。全膀胱切除及尿流改道术的住院时间为9～11 d，70岁以上患者约21 d，80岁以上患者约32 d［3］，为泌尿外科手术平均住院时间最长的术式，并发症的发生率为58%，死亡率为3%～5%［4-5］，再入院率为27%［6］，明显高于其他手术。EAU指南将此术式归为盆腔的大手术，因为其并发症的发生率大于50%，并且不会随着术者经验的增加而减少。特别是回肠膀胱术及原位新膀胱术，由于术中需要处理肠道，这对于医生的手术技巧以及患者围术期的科学康复均是考验。加速康复外科（enhance recovery af⁃ter surgery，ERAS）最早提出于上世纪90年代［7］，主要通过减轻外科手术后的应激反应，调节中枢系统引起的内分泌和炎症因子紊乱［8］，从而加速结直肠手术患者术后的康复，近些年这一理念也在不断地发展和进步，国外也成立ERAS社团，更加科学地将这一先进理念扩展于普外科、心胸外科、骨科、妇产科、儿科、泌尿外科等。而对于泌尿外科ERAS理念的提出，主要是针对全膀胱切除及尿流改道术，意在让患者更快、更安全也更加科学地度过围术期，顺利出院，并不增加患者并发症的发生率及再次入院率，目前从国外分享的经验以及国内个别医疗中心的开展的结果来看，确实取得了显著的效果：缩短了患者的住院时间，减少术后并发症的发生，降低了患者的住院花费，同时也节约了更多的医疗资源［9，13］。

ERAS康复策略是以“治疗方案”的形式提出的，它包括了从入院、术前、术中以及术后甚至包括出院以后的一系列措施，涵盖了医疗、麻醉、护理以及管理等各个方面，无论是国外还是国内都很难通过大样本的随机对照研究去评估具体一项措施的安全性和有效性。特别对于中国，这一理念的传入也有近20年，一些医疗中心也形成了系统化ERAS模式。而对于一些综合的大型医疗机构，这项工作的开展面临重重困难，因为这不仅需要医院管理层面的支持，也需要手术医生、麻醉医生及护士等多方面共同配合，同时由于传统围术期的管理理念根深蒂固，也出现了不少观念的冲突，对于很多措施的安全性和科学性依旧有不少怀疑的态度，例如是否需要严格的术前肠道准备，术后是否必须留置胃管等。Collins等［14］对于ERAS在机器人膀胱全切的应用进行了Meta分析统计，回顾性的总结并形成一些共识，意在将ERAS从结直肠手术过渡到膀胱全切术，从膀胱全切开放式手术过渡到机器人膀胱全切术，文中也提到了开展工作的困难及涉及的伦理问题等。Djaladat等［15］报道了169例患者在经过ERAS康复后，90 d严重并发症及轻微并发症的发生分别为24.3%，53.9%，主要并发症是感染以及胃肠道相关的并发症，高于文献报道的13%～25%及29%～51%。Frees［11］通过随机对照的前瞻性研究发现ERAS患者住院时间、排气时间及肠道功能恢复时间均优于对照组，而且没有增加并发症的发生率。Patel等［8］系统全面地提出了ERAS的22条措施。那么究竟ERAS的利弊应该如何衡量，对此我们详细列出全膀胱切除术的ERAS措施，结合ERAS在膀胱根治术的研究做一综述。

1 术前措施

1.1 入院前评估

针对国内很多大型医疗机构面临住院困难需要排队的问题，我们建议患者在入院前完善基本的术前检查，包括心电图和一些手术相关的影像学检查，并进行基本的化验、备血，如果有需要可于入院后进一步复查。这样我们可以大致评估患者的身体状况，了解患者的用药情况，另一方面也可避免患者因为需要检查而延长住院天数，降低年老体弱患者住院感染的概率，同时患者在等待入院期间可纠正一些影响手术预后的不良因素，例如控制血糖、早期纠正低蛋白血症等营养状况不良的情况。患者术前营养不良，会增加全膀胱切除术后发生并发症及死亡的风险［16-17］，欧洲营养协会将营养不良定义存在以下的一项或者多项：体重半年内下降10%～15%，BMI＜18.5 kg/m2或者白蛋白＜30 g/L［18］。除此之外，有证据表明戒烟可以有效地减少围术期的并发症［19］，同时应戒酒，停用长效的抗凝药物，或者改为注射用的短效抗凝药物，如有需要可请心内科进一步评估。

1.2 术前宣教

术前宣教的主要目的在于让患者进一步了解疾病的基本情况，以及关于全膀胱切除术后各种尿流改道术式的特点和利弊，从而决定具体的手术方式。指南提出各种尿流改道术后患者的生活状况评分和生活质量并没有显著差异，在排除手术禁忌证后，具体的改流术应该由医生与患者讲清楚所有术式的特点和利弊后，双方共同选择，提高了患者的自主选择权。与此同时，向患者告知术后可能的并发症及相关的预防措施，并告知患者肥胖可能会增加早期严重并发症的发生［20］，宣教术后造瘘口的管理［21］，原位新膀胱的锻炼方法和冲洗方法，同时也向患者讲述ERAS的先进理念，使患者更容易接受相关的改进措施。良好的宣教有助于减少住院的并发症［22］，降低再入院率，进一步提高患者的依从性，缓解患者的焦虑，建立良好的医患沟通模式。

1.3 术前进一步优化机体状况

术前需要进一步纠正低蛋白血症，改善机体状况。由于手术本身消耗巨大，如果患者术前营养状况不良，很难承受手术的打击，导致肠瘘、感染等并发症的发生率升高。有学者报道，术前低蛋白血症是泌尿外科肿瘤手术早期并发症发生的高危因素，也增加了从膀胱全切到膀胱肿瘤电切术等术式30 d内的死亡率［23］。因此术前给予营养支持可减少感染、吻合口瘘等并发症，建议术前通过口服肠内营养液进一步优化机体状况。对于较为严重的低蛋白血症患者，甚至可以早期采用肠外途径进行补充。

1.4 术前机械性肠道准备

对于术前的肠道准备，外科医生主要是考虑降低术中肠内容物溢出导致感染的风险，此外肠道积气也会增加术中肠道损伤的可能性。因此，术前3 d开始逐步从半流食过渡至流食，并口服缓泻的药物，甚至反复灌肠。也有研究者认为，当尿流改道需要的肠道很多才需要做机械性肠道准备［13］，但是对具体做多大范围的肠道准备，以及需要怎样做准备没有进一步说明。而ERAS理论提出，患者可以完全不用术前的肠道准备，并且推荐级别很高。这一点与传统的外科观念相悖。研究表明，是否行肠道准备对于患者的住院时间、并发症的发生率以及首次排气时间无显著影响［24］。

1.5 术前摄入碳水化合物饮料

术前2 h摄入碳水化合物可以明显缓解患者的渴觉和饥饿感，减少术后胰岛素抵抗的发生，维持患者的体重及肌力，从而减少术后不良事件的发生，缩短住院时间［13，25］。碳水化合物的摄入对于糖尿病患者同样也是安全可行的。

1.6 术前禁食

传统的外科观念认为，全麻手术的患者在术前一天午夜过后，必须禁食禁水，主要是为了防止术中发生误吸，然而并没有循证医学的支持。美国及欧洲麻醉协会均推荐术前6 h禁食固体食物，2 h禁饮，不仅可以减少胰岛素抵抗，还可以减少蛋白的丢失并改善肌肉功能［26］。因此，要做到这些具体的步骤，就需要有相关人员负责告知患者，特别是对于手术接台的患者，如果长时间禁食禁水，再加上手术本身的打击，容易引起患者术后的能量不足，影响愈合，增加围手术期不良事件发生的概率。

1.7 麻醉前用药

虽然术前的宣教可以缓解患者的焦虑情绪，但是术后面临的各种问题还是会引起患者的焦虑。此时可以在术前适量使用短效抗焦虑药物来缓解症状。如果患者准备采用硬膜外麻醉，也方便置管，其安全性也得以保证。ERAS建议避免使用长效的镇静药物，否则会影响患者早期的康复和术后的活动。

1.8 预防深静脉血栓的形成

ERAS建议对于盆腔的大手术，应该常规使用低分子肝素抗凝，并使用弹力袜及间歇性气囊压迫，可以降低血栓形成的风险。膀胱全切属于盆腔大手术，术后易发生深静脉血栓，特别是手术中常规清扫盆腔淋巴结者，术后血栓形成的风险更高。患者术后发生静脉栓塞的概率为6%，且超过一半的患者是发生于出院后［27］，对于预防血栓的时间，文献报道应该延长到术后的4周，并不会增加出血的风险。2017年AUA指南提出，对于膀胱全切的患者，在围术期应该给予预防血栓栓塞的药物（证据等级B级）。

1.9 术前抗生素及皮肤准备

术前静脉应用抗生素，可以有效防止肠道切开后术野的感染。目前，国内的一些医疗机构，依然在选择术前3 d口服抗生素，通常会覆盖需氧菌以及厌氧菌，但是还没有最优化的方案。在结直肠手术中，术前预防性应用抗生素及手术区域皮肤的消毒，可以减少手术部位感染的发生［28］。

2 术中措施

2.1 麻醉方式及手术方式的选择

麻醉方式建立在手术方式选择的基础上，对于传统的开放式全膀胱切除术，胸段的硬膜外麻醉可以有效减小术后的应激反应，并且可以通过术后的硬膜外镇痛泵有效控制疼痛，除此之外还可以加快患者术后的功能恢复，同时也可减少心血管及肺部并发症的发生。而在微创时代下，微创手术本身就是ERAS的推荐措施之一，腹腔镜和机器人手术明显缩短了住院时间，减少了术后的并发症的发生。但是不论腹腔镜还是机器人手术均需要建立在全麻的基础上，一方面是确保手术的安全性，患者无法长时间在承受气腹压力的同时完成自主呼吸；另一方面全麻可以有效控制术中的肠道蠕动，从而进一步减少肠道的损伤并降低手术的难度。虽然腹腔镜及机器人辅助的全膀胱切除术式并未普及，开放式手术依然是金标准，但是前两者有其明显的优势。我院最近开展的全机器人辅助下原位新膀胱术式，抛弃了以往体外缝合膀胱的“巨大创伤”，患者术后很快就可以正常下床活动，大幅度减轻了患者术后疼痛，缩短了住院时间。EAU指南中提出机器人手术要比开放手术提前1.0～1.5 d出院［14］，然而在随机对照研究中两者的手术时间、住院天数、30 d并发症发生率及死亡率没有显著差异，而术中出血、术后输血的概率、并发症分级、3级并发症及90 d内并发症的发生率，机器人微创手术组均低于开放手术组［29］。该研究的主要问题在于开放组只有47%的患者分期早于T2，低于机器人组。而比较腹腔镜组与开放组发现，腹腔镜组手术时间更长，但是整体并发症发生率低，手术输血、止痛药物的使用、术中失血及住院天数均少于开放组［30］。

2.2 标准麻醉方案

对于开放式手术，ERAS推荐的麻醉方案是胸段（T9～11）硬膜外麻醉，可以减少全身麻醉所带来的不良反应和麻醉风险，加快患者康复，但是如上文所述，硬膜外麻醉无法应用于微创手术。但是不论开放手术或者微创手术均应当减少阿片类药物的使用，使用短效的麻醉药物（瑞芬太尼），避免低氧血症和低体温的发生。术中有效控制出血的方法包括控制高血压、使用抗纤维蛋白溶解的药物并且及时补充损失的血液（预计失血量＞500 mL）来维持足够的血容量和含氧量。除此之外，将血糖控制在10 mmol/L以下，通过低潮气量达到足够的肺通气量，限制最大气道压力避免发生气压伤等。对于术中的低体温，ERAS特别强调腹腔长时间的暴露会导致麻醉引起的体温降低（＜36℃），从而影响神经内分泌的代谢以及凝血功能，加重患者的应激反应，增加术后并发症的发生。因此可以采用术中液体加热、覆盖保温毯、避免过多的肢体暴露等，另一方面，腹腔镜和机器人手术也避免了因腹腔暴露过多引起的体温下降。

2.3 围术期的液体治疗

围术期所给液体（晶体和胶体）的过量和不足都会导致内脏灌注量不足，易导致术后并发症的发生及延长住院时间［31］。由于全膀胱切除术的患者术中尿量无法准确计算，所以很难控制液体的出入量。通过食管超声目标导向的液体治疗可以尽量准确地做到术中的液体监测。有研究表明这一措施可以有效地减少术后24～48 h发生的肠梗阻、恶心呕吐，并可减少后续相关的并发症，缩短住院天数［32］。虽然经食道超声导向的策略的研究主要是基于ASA评分Ⅰ、Ⅱ级的患者，但同时也告诉我们评分Ⅲ、Ⅳ级的患者更加需要一个精细、个体化的方案，确保足量的组织灌注。Patel等［33］研究单纯的外科学ERAS措施与包含麻醉学在内的多学科的ERAS措施发现，缩短禁食时间、硬膜外麻醉、多模式的镇痛以及目标靶向的液体治疗，可以减少患者恶心的症状以及术后输血的概率。

3 术后措施

3.1 鼻胃管

传统的外科观念认为，术前放置胃管，术后留置鼻胃管有助于胃管减压，预防肠瘘和梗阻的发生，并且通常等到胃肠道排气以后才拔除胃管。有研究表明，术后无胃管与术后留置胃管，其并发症的发生率、住院时间以及胃肠道功能的恢复方面没有显著差异。中国膀胱癌联盟对于250例行膀胱全切加尿流改道术的患者随机对照分组发现，ERAS组不放置胃管且不常规做术前3 d准备的患者术后并发症发生率为25.7%，而留置胃管且常规术前3 d准备的患者并发症发生率为30.3%，两者差异无统计学意义（P=0.97），且两组之间并发症的分级也没有差异，反而ERAS组肠道恢复更快，食物耐受时间和下床活动时间更早。该研究虽然没有对某一项措施进行单项对照研究，但这是为数不多的基于中国人群的大样本研究，很多与传统外科教条相违背的理念看似会增加围术期的风险，但是研究表明患者术后并发症的发生并没有增加［34］。鼻胃管可导致术后肺炎、肺不张的发生，并且会加重患者术后不适而引起焦虑情绪，降低患者的依从性。因此，ERAS提倡不常规留置胃管，如果发生肠梗阻可以二次放入胃管。研究表明，采用ERAS康复的患者，术后发生肠梗阻重置胃管的概率从原来的30%降低到5%～13%［9，13］。

3.2 腹腔引流管的放置

术后引流管的放置和拔除也是影响患者出院时间的主要因素之一，虽然个别经腹腔的手术可以不用放置引流管，安全性也很高。但是对于全膀胱切除术后行尿流改道术的患者来说，放置引流管可以判断是否有尿漏的发生。回顾性随机研究发现，围术期放置回肠尿道支架管可以降低尿漏的发生，并且可以减少肾盂扩张及代谢性酸中毒［35］。除此之外，我们在临床中观察，术中对于淋巴结的清扫往往会导致术后引流量非常多，也会延迟拔管的时间。EAU指南指出生存率是随着患者清除淋巴结的数目而增长的，切除至少10个淋巴结就足够对患者的淋巴结转移状况进行评估，同时使患者的总体生存率获益。但是临床中淋巴结清扫的阳性率往往不高，因此对于术中淋巴结清扫的范围、是否应该行靶向淋巴结清扫、以及淋巴结清扫所带来的利弊问题，均值得探讨，这一点也在EAU指南中提出［14］。对于引流管拔除的时间，ERAS并没有提出明确的建议。在根治性膀胱切除及尿流改道术加速康复外科专家共识中提出：由于该手术创面大，盆腔淋巴结清扫和肠吻合后淋巴漏和肠瘘风险高，新膀胱可能出现漏尿等，在排除肠瘘、漏尿等情况，且每日引流量＜200 mL时，建议尽早拔除盆腔引流管［36］。国外个别中心在术后第1天检测引流液的肌酐，如果没有明显升高，同时排除尿漏之后，无论引流液的多少均拔除引流管［37］。

3.3 输尿管支架管及尿管

根治性膀胱切除及尿流改道术加速康复外科专家共识也提到放置输尿管支架可改善上尿路的引流，促进肠道功能的恢复，减少酸中毒的发生概率。而对于原位新膀胱手术的患者留置体外输尿管支架管，如无吻合口瘘，于术后1周左右拔除；如采用内引流，则常规术后1个月左右拔除［36］。通过我们中心随访接受全腔内原位膀胱术的患者发现，在拔除体外输尿管引流管后，虽然所有患者早期均有双侧不同程度的肾积水，但是随着疾病的康复，肾积水程度也逐渐缓解。导尿管的留置时间需要根据具体的尿流改道术决定，对于回肠膀胱术，导尿管的作用主要是作为术后盆腔引流，如患者同时有腹腔引流管，且引流量不多，则可早期拔除。而对于原位新膀胱患者，导尿管的主要作用是为了术后冲洗膀胱，以及锻炼膀胱功能，因而相对留置时间较长。早期拔除导尿管有助于预防尿路感染，共识中建议2周可拔除导尿管，我们中心原位膀胱患者的导尿管拔除时间适当延长，意在通过反复夹闭导尿管使膀胱处于充盈状态，增大膀胱容量，具体的疗效还在进一步随访中。

3.4 预防术后肠梗阻以及促进胃肠功能的恢复

麻痹性肠梗阻是全膀胱术后的主要并发症之一，大部分患者均会出现术后肠麻痹，这也是住院时间增加的主要原因，目前主要预防方法有避免或者减少使用阿片类镇痛药、严格控制液体、早期进食等。有学者报道，将ERAS运用于腹腔镜膀胱全切术，回肠麻痹的发生率与普通康复组比较从35.7%下降到21.0%［38］。2017年AUA指南提出膀胱全切的患者，术后如果没有禁忌证，应该给予阿片受体拮抗剂加速胃肠功能的康复（证据等级B级）。研究表明，术后服用阿维莫泮可以更快地恢复肠道功能［13，39］。现在较为明确的促进胃肠道功能康复的措施还有术后咀嚼口香糖、早期下床活动、早期进食，通过口服胃复安刺激胃肠道蠕动［40］。术后咀嚼口香糖是通过“false feeding”的机制［41］，通过神经内分泌系统，实现平滑肌的运动，促进胃肠道功能的恢复，该措施简单，安全且花费小。患者通过ERAS康复后，术后肠梗阻的发生率从22%降低到7.3%［42］。

3.5 预防术后发生的恶心呕吐

术后恶心呕吐较为明确的高危因素主要有非吸烟患者、女性、晕车史、吸入麻醉、氧化亚氮、使用阿片类药物等。术中使用食管多普勒超声进行目标导向的液体治疗，可以有效地减少术后24～48 h发生的恶心及呕吐［43-44］。

3.6 术后镇痛

术后镇痛是ERAS的核心内容，通过ERAS康复的患者，术后的疼痛感要多于普通康复的患者［42］，有效地镇痛可以减少并发症的发生，同时减少手术应激，增加患者依从性。有研究表明，最有效的术后镇痛措施依然是通过硬膜外麻醉的术后镇痛，而对于无法实施硬膜外麻醉的微创手术，则提倡多模式联合的镇痛方式：手术切口的浸润麻醉、椎管内镇痛、神经阻滞等均是多模式联合镇痛的组成部分，目前尚缺乏关于全膀胱切除术后镇痛的前瞻性研究。以非甾体类抗炎镇痛药作为基线药物，尽量避免使用阿片类药物。研究表明，使用短效的麻醉药物及避免使用阿片类药物可以有效地减少术后疼痛及恶心的发生率［12］。

3.7 术后营养支持与液体管理

关于术后早期进食的问题，也是ERAS与传统外科原则矛盾的地方。ERAS指出术后早期进食可以维持机体的内稳态，刺激胃肠道的蠕动，缩短住院时间，且不会增加肠瘘的风险。在管理监测好肠麻痹的前提下，患者只要没有禁食的适应证，建议患者24 h内少量多次进食，早期饮水，甚至4 h内口服肠内营养液，不建议辅助肠外营养。Holzhauer等［45］报道108例机器人全膀胱切除患者，其中71例为ERAS组，37例为非ERAS组，两组的并发症发生率没有差异，但是肠外营养的天数分别为0、6 d。全膀胱术后的患者经过肠道改流后，无论热量还是蛋白质丢失都很严重，早期有效合理地补充丢失的能量和蛋白质非常必要，否则会影响吻合口的愈合。患者术后早期因为无法耐受正常的饮食，单纯通过进食补充的营养有限，因此应该通过静脉补充白蛋白。关于全膀胱切除患者的营养干预少有文献报道，早期的文献着眼于术前营养准备及术后早期进食的快速康复。近期对于泌尿系统免疫营养的研究逐渐兴起，包括术前补充精氨酸来减少术后感染的发生和住院天数，以及鱼油、维生素等对于术后并发症的影响等，研究结果均有待于进一步认证［17］。全膀胱术后患者的白蛋白应该维持在什么水平，是否仅仅需要维持在健康人的正常水平，我中心也已开展相关的研究来证实。

3.8 早期活动

术后早期下床活动，定义为手术当天离床活动，术后第1天步行至病区对面的走廊。早期活动可以避免胰岛素抵抗，减少深静脉血栓形成以及肺部感染的风险，同时增加心肺的复苏，改善肌力，促进胃肠道功能的恢复，促进血液循环及伤口的愈合，降低肠梗阻发生的风险。当然，做到早期活动需要良好的医患沟通，做好术前的宣教及术后有效地镇痛工作等。

3.9 出院及随访

患者术后达到出院的标准主要有：基本耐受正常的饮食，能够自主地正常活动，掌握了回肠膀胱的造口护理以及原位膀胱的冲洗和锻炼方法，有效的疼痛控制。腹部支架管及尿管可以视情况决定是否需要留置。患者术后尿路感染是再入院的主要原因［15］，患者在得到较好的炎症控制后，可改为出院继续口服抗生素。为了促进ERAS方案的普及，临床医生也需要做好随访记录，评估有效的措施，及时处理患者发生的并发症，掌握最新的前沿理论等。

虽然个别ERAS研究统计的术后并发症的发生率稍高于一般康复，但是很多是由回顾性研究随访和统计的精确程度差异造成的［15］。现在已经有很多研究证明ERAS在术后并发症的发生、住院时间的长短、患者的康复以及花费方面具有优势，安全性很高，但多是通过术后回顾性分析证明，并没有进行前瞻性的研究以形成系统全面的方案，稳固ERAS措施的有效性和安全性。除此之外，患者术后的康复应该个体化，每一项康复措施并不是对每个患者都有效。而且随着机器人手术的普及，适合于机器人手术的标准化ERAS方案也应不断的完善。