运用Orem自护模式护理1例脑出血合并多器官功能障碍综合征患者

丛维红, 颜琬华 , 杜海岭, 杜绪强, 王 香

(1. 滨州医学院附属医院 急诊科, 山东 滨州, 256603;2. 滨州医学院护理学院, 山东 滨州, 256603)

脑出血是指原发性、非外伤性脑实质内出血，压迫神经系统，从而影响患者言语、肢体运动、感觉等功能，基底节、内囊、丘脑等是出血的多发部位[1]。多器官功能障碍综合征(MODS)是指身体在经受严重损害(如重大疾病、创伤、休克、手术、感染等)后，2个或2个以上器官或系统出现功能障碍，甚至功能衰竭的综合征[2]。美国护理理论家奥瑞姆(Dorothea Oream)提出一种临床护理模式-Orem自护模式，它将护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统及支持-教育系统3个部分[3]，根据患者的需求、自理能力和护理目标，尽最大限度挖掘患者的自理潜能，尽最大努力维持和提高患者的自理能力，从而促进患者康复，实现护理目标，提高护理质量。本文回顾2018年10月23日医院收治的1例脑出血合并MODS患者的临床资料，治疗期间运用Orem自护理论，旨在提高患者自我护理能力，加速机体康复，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，54 岁，因“大便后突发头晕头痛2 h”于2018年10月23以“脑出血”收入本院。患者既往高血压病史20年，房颤病史15年，脑梗死病史10年，遗留左侧肢体活动障碍及言语不利，日常生活可自理。入院后行颅脑CT示：右侧颞叶脑出血、右侧额颞顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、双侧侧脑室积血。动脉血气分析示：Ⅱ型呼吸衰竭；生化检查示：白细胞13.5×109/L，红细胞3.3×1012/L，血红蛋白81 g/L，白蛋白27.6 g/L，总蛋白53.7 g/L，B型钠尿肽12 341 pg/ml，肌酐354.8 umol/L，尿蛋白阳性(++)。

入院后，患者给予吸氧、心电监护、无创呼吸机辅助呼吸，应用脱水降颅压、抗感染、化痰、纠正贫血、改善心功能、控制血压、益气补肾等药物对症支持治疗，记录24 h出入量。治疗期间，护理人员基于Orem自护模式制定护理措施，经系统治疗和护理后，患者恢复良好，自护能力提高，于2018年12月8日好转出院。采用Barthel指数(BI)评分法评估患者自理能力，患者BI评分由入院时的30分(重度依赖)上升至出院前的90分(轻度依赖)，大部分的日常生活需求可以完全自理。

2 护理

2.1 成立Orem自护小组

组建护理小组，护士长担任组长，N2级责任护士是主要组员，护师以上资格的作为一般组员参与护理。组织小组成员共同学习Orem自护理论知识，熟练掌握完全补偿系统、部分补偿系统和支持-教育系统的精髓，并应用于临床实践。结合患者的年龄、学历、接受能力、病情轻重、疾病恢复情况、家庭支持系统、经济条件，充分评估患者的自我护理能力[4]，拟定针对性、个体化护理措施。

2.2 完全补偿系统

患者出现头晕头痛、伴胸闷喘憋、呼吸困难，四肢肌力3级，收缩压/舒张压220/110 mm Hg，临床诊断为慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肾功能不全、低蛋白血症、中度贫血。护理小组根据患者的病情和自理能力，对患者采取完全补偿系统护理模式。

2.2.1 卧床休息： 责任护士指导患者绝对卧床休息，摇高床头15°～30°，减少人员探视，避免患者情绪激动。

2.2.2 生命体征监测： 护理人员加强病情巡视，严密监测生命体征，实施心电监护，每15 min测量1次无创血压，心慌不适及胸闷加重时及时行心电图检查，严密监测脉搏氧饱和度，及时做动脉血气分析。加强病房巡视，及时发现患者病情变化，立即汇报给值班医师并给予对症处理。

2.2.3 呼吸机使用： 严密观察无创呼吸机使用情况，有无人机对抗，根据患者病情需要调整相应的呼吸机方式参数。及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸痰，保持患者呼吸道通畅。

2.2.4 预防颅内再出血： 嘱患者避免抬头、用力咳嗽、情绪激动，积极预防便秘。密切观察患者意识有无变化，瞳孔是否等大等圆，严密观察有无脑疝的发生。

2.2.5 输液护理： 减轻患者心脏负荷，应用输液泵严格控制输液速度，遵医嘱按时应用利尿剂，正确记录24 h出入量。

2.2.6 皮肤护理： 应用气垫床，采用压疮贴保护骨隆突处，指导并协助患者勤翻身(每2 h翻身1次)，保持床单位整洁干燥，大小便后及时擦洗皮肤，避免分泌物刺激，预防压疮的发生。

2.2.7 饮食护理： 患者存在进食呛咳，遵医嘱插鼻胃管行肠内营养。患者所需营养液配置应根据浓度从低到高、量从少到多、速度由慢到快的原则逐渐过渡，营养液温度保持在38～40 ℃，避免刺激肠黏膜而引起痉挛，导致腹泻[5]。患者入院后第1天，给予生理盐水500 mL，以50 mL/h的速率经鼻胃管持续泵入胃内。如患者无腹胀、腹痛不适，则第2天改用肠内营养乳剂(瑞素)500 mL，以50 ml/h的速率经鼻胃管持续泵入胃内，密切观察患者有无出现腹胀、腹痛或腹泻等胃肠道不适症状。第3天将肠内营养乳剂(瑞素)增加至1 000 mL，泵入速率调整至60 mL/h，经鼻胃管持续泵入胃内。第4天将肠内营养乳剂(瑞素)增加至1 500 mL，速率调至80 mL/h。患者大便隔日1次，为黄色成形软便，量约300 g。

2.2.8 肢体功能锻炼： 指导并协助患者进行肢体功能锻炼，促进肢体功能康复。患者四肢肌力等级测定为2级，因此主要开展体位和肢体训练。①体位训练：患者自行翻身存在困难，护理人员指导并协助患者定时变换体位，翻身间隔时间<2 h。患者四肢要保持良好的功能状态，上肢保持伸展状态，下肢适当屈曲等姿势。②肢体训练：肢体训练以被动活动为主，主动锻炼为辅，尽可能扩大关节活动范围[6]。由远心端向近心端按摩肌肉促进血液循环，预防下肢静脉血栓的形成。

2.2.9 环境护理： 保持空气清新和环境安静。每天开窗通风，减少人员探视。治疗和护理操作应集中进行，夜间值班人员动作轻盈，尽量减少强光对患者的刺激，使患者在安静的环境中睡眠。

2.3 部分补偿系统

患者经治疗和护理20 d后，病情好转， BI评分65分，具有一定的自理能力，例如自主呼吸、可自行进食、咳痰、翻身、坐起、床上活动等，但仍需别人帮助才能完全满足日常生活需求。小组成员对患者实施部分补偿系统护理：①指导并协助患者正确拍背、有效咳嗽、雾化吸入治疗，指导患者多喝水以稀释痰液。②加强肢体功能锻炼，主动活动与被动运动相结合，逐渐增加活动量。可指导患者进行双手交叉上举以及下肢伸屈、外展、内收等床上锻炼。指导患者进行坐位平衡训练，患者坐在床边，两腿自然下垂，先让患者左右、前后摇摆躯干，锻炼平衡能力，再让患者左右旋转躯干。患者应每天坚持锻炼，确保熟练掌握躯干活动[6]。坚持科学的呼吸功能锻炼，教会患者腹式呼吸与缩唇呼吸，每天练习3～4次, 每次重复8～10次[7]；指导患者吹气球，锻炼肺功能，逐渐增加日常活动量，逐步提高肺功能。④开展饮食护理，指导患者进食高热量、高维生素、优质蛋白、少盐低脂饮食，少食多餐，并给予能全素口服(4次/d)，保持大便通畅。⑤加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心，提高其配合治疗的依从性。⑥保持病室安静和空气清新，减少灯光和声响刺激，为患者提供良好的睡眠环境。

2.4 支持-教育系统

当患者病情好转，处于康复期时，其自理能力明显提高，BI得分90分。小组成员及时对患者的进步给予肯定和表扬，鼓励患者，对其实施支持-教育系统护理模式：①结合患者心功能恢复情况，鼓励其坚持锻炼肢体功能、呼吸功能，并循序渐进增加活动量。②采取床边宣教、观看宣教视频、发放健康小册子、提问的形式，评估患者疾病康复知识掌握情况，解答患者疑惑。进行个体化健康教育，讲解脑出血、心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能不全的病因、发病机理、预防措施及并发症等。③饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐量<5 g，减少钠含量较高食物的摄入，如腌制品、发酵面食等。进食优质低蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，尽量减少植物蛋白(如花生、豆类及其制品)的摄入。宜少食多餐，多食富含粗纤维的食物，保持排便通畅。④嘱患者保持乐观心态，采取积极的态度去面对生活中的挫折。注意防寒保暖，戒烟，限酒，坚持适度锻炼。培养良好的睡前习惯，保持心情愉快，避免睡前过饱饮食。按时服用降压药物，避免多服、漏服，定时监测血压，定期复查。

3 讨论

本例患者入院时存在MODS，属于急危重症患者，长期住院加重了患者的经济负担。患者长时间需要家属陪护，患者心理负担较重，紧张、焦虑情绪非常明显，这些因素都不利于康复。世界卫生组织指出：个体、家庭和社会在决定和满足其健康需求方面将扮演重要角色，自我护理正成为一个发展趋势。Orem自护模式的本质是根据患者自身情况和需求，恰当运用3个补偿模式，并在不同阶段进行合理调整，通过健康教育、指导帮助等护理措施[8-10]，不但可提高患者对自身健康的认识，充分调动患者的主观能动性，确保患者能够积极配合护理与治疗工作，而且可以加强患者的自理能力，提高其战胜疾病的信心，促进康复。Orem自护模式指导小组成员根据相关理论知识，结合患者文化程度、家庭经济条件、睡眠情况等，充分调动患者积极性，发挥其自我护理的潜能，进一步促进患者康复。小组成员个性化地评估患者自护能力，运用Orem自护理论的支持-教育系统、部分补偿系统、完全补偿系统，有效增强了患者自我护理能力，提高日常生活活动能力。有研究[11]显示Orem自护理论进一步完善了分级护理措施，促进了整体护理的发展，体现了人性化护理理念。此外，Orem自护理论的实施受护理人员的理论知识、临床技能、专业素质、心理素质、护理理念以及健康教育水平等因素影响[12]，护理人员应不断提高自我护理理论知识和实践技能水平，重视自我护理在疾病治疗和康复中的作用。