糖尿病前期患者中西医健康教育的研究进展

苏小南, 郭海玲, 高 宁, 张 西, 张佳诺, 陈艺芸

(北京中医药大学东直门医院 1. 国际部; 2. 护理部, 北京， 100700)

国际糖尿病联盟的研究报告表明，几乎所有的2型糖尿病患者在发病前都要经过糖尿病前期阶段[1]。2010年的糖尿病标准化患病率调查显示，以糖化血红蛋白值≥6.5%为标准，国内糖尿病前期患病率达到了50.1%，患病人数达高达4.934亿人[2]。流行病学资料显示，糖尿病前期患者发展为糖尿病的风险明显高于正常人群，若不加以干预则每年会有近10%左右进展为糖尿病[3]。糖尿病前期是一个可逆转的过程，若在此阶段予以针对性的健康干预管理，将能够在很大程度上减少糖尿病带来的危害[4]。糖尿病教育不仅是糖尿病综合治疗中最重要的措施之一，同时也是糖尿病前期预防干预的关键。中医中“治未病”即未病先防，指的是于疾病未发生前采取有效措施予以预防，其基于疾病发生与正气、 邪气两方的理论，即预防疾病发生的有效措施是提髙人体正气，避免邪气侵害[5]，与西医一级预防的观点不谋而合。本研究则是围绕糖尿病前期患者的健康教育问题，从中西医健康教育内容方面进行综述。

1 糖尿病前期概念

糖尿病前期也称糖调节受损，是介于糖代谢正常和糖尿病之间的糖代谢异常状态，包括空腹血糖受损及糖耐量受损[3]。空腹血糖及/或负荷后2 h血糖是判断糖尿病前期的主要指标。空腹静脉血糖≥6.1 mmo1/L且<7.0 mmo1/L时称为空腹血糖受损；负荷后2 h血糖≥7.8 mmo1/L且<11.1 mmol/L时称为糖耐量受损。糖尿病前期通常被认为是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段，此阶段的血糖水平及所伴其他代谢异常已对器官组织造成损害。

2 指南推荐意见

糖尿病前期患者应该通过控制饮食和运动的方式降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，定期监测血糖，以确保患者能长期坚持良好的生活方式[6]。

3 糖尿病前期的中西医健康教育内容

3.1 饮食健康教育干预

肥胖是诱发糖调节受损的重要原因，严格控制饮食是预防糖调节受损最基本有效的措施。研究[7]表明，减轻体质量将有效改善胰岛素的抵抗，促使胰岛素受体结力增加，从而有效预防糖调节受损。营养教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病前期患者发展为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病患者慢性并发症的发生[6]。饮食控制在糖尿病前期干预中起着及其重要的作用，应对糖尿病前期患者设定个体化的教育目标与计划，建议患者多吃新鲜绿色蔬菜，控制精米、面及淀粉类食物的摄入量，增加高纤维食物摄入，按标准体质量补充热量，做到少食多餐，定时定量进餐。合理的饮食既能保证日常所需营养，又能够减轻胰腺负担，有利于控制血糖稳定。中医治疗注重辨证，治疗前应辨清虚实，实证以湿热蕴脾、肝郁气滞为主，虚证以脾虚湿盛、气阴两虚为主。除饮食控制外，可口服中药汤剂、中成药或针灸、耳穴贴压等方法内外同治，以提高疗效[8-9]。研究[10]显示，辨别糖尿病前期患者的体质，以此进行中药膳食干预，可有效纠正体质上的偏颇，从而改善血糖及血脂水平。王春霞等[11]临床观察结果显示，中药复元活血汤加减可增加糖尿病前期患者胰岛素敏感性，显著降低血糖。中药对糖尿病的治疗作用并非单纯体现在降糖方面，而是通过改善患者整体状态，从而达到综合防治的效用，是维持正常生理功能天然而有效的生态药物[12]。科学饮食是治疗糖尿病的基础，既能保证营养均衡，又有助于血糖的达标[13]。胡凯[14]的研究也显示，单独的膳食营养干预可使糖调节受损患者的糖尿病危险度下降31%。因此，饮食干预作为重要的干预手段，值得在糖尿病前期患者中广泛推广。

3.2 运动健康教育干预

长期运动对2型糖尿病的预防和治疗以及延缓并发症发生具有重要意义，其作用主要有以下几点：控制血糖、增强胰岛素的作用、降血脂、降血压、减肥、活血、改善心肺功能、防治骨质疏松、增强身体灵活度、放松紧张情绪等。定期、规律、有效的运动可以促进肌肉和组织对糖的代谢作用，改善胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，使胰岛素的利用增强，有利于血糖恢复正常[7,15]。运动应该遵循循序渐进、持之以恒的原则，根据患者自身健康状况及经济条件选择适合自己的运动方式[16]，并充分了解运动注意事项，确保安全。运动地点应选在空旷安全的地方(操场，公园，广场等)；运动时间应从吃第1口饭算起的1 h后进行，此时血糖较高，运动时不易发生低血糖，每次运动持续时间约60 min，包括运动前、后准备和整理的时间，达到应有的运动强度后应坚持20～30 min；每周不少于3～5 次中低强度的运动；运动量以运动时微发热、出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话，且第2天无不适感为限。运动形式分为有氧运动和无氧运动，有氧运动是指大肌肉群运动，可消耗葡萄糖、动员脂肪并使心肺活动增强。无氧运动也称抗阻运动，是指特定肌肉力量的训练。抗阻运动和有氧运动均能有效改善糖尿病前期患者空腹血糖水平、糖化血红蛋白含量及甘油三酯水平[16]。抗阻运动可增强肝细胞膜和骨骼肌细胞膜的胰岛素受体与胰岛素结合的能力，增加脂肪和肌肉中糖原载体的数量和活性及胰岛素受体结合能力，从而降低血糖，同时再结合有氧运动，通过持续、规律的锻炼改善血糖、调整脂代谢，从而改善糖尿病前期患者代谢紊乱状态[17]。因此，抗阻运动联合有氧运动的方式不但可以增强运动效果，且其方式多样，避免了运动的单一性和枯燥性，有利于增强患者的运动积极性[18]。糖尿病前期患者应选择有规律、循序渐进的中低强度运动，如慢跑、快走、游泳、体操、八段锦、太极拳、骑车等，避免高强度运动，以防止低血糖发生[7]。同一种运动对于不同年龄及性别的人耗能量是有差别的，年龄越大，耗能就越少，女性要比男性略少，患者应该根据自身的情况，选择适合的运动方式。运动注意事项：运动应穿宽松衣裤，柔软棉线袜子，合脚的运动鞋，运动结束后应仔细检查双脚；随身携带应急食品，如水果糖、饼干等，当发生低血糖时及时服用；若患者在运动过程中出现虚弱无力、出汗、心慌、气短、头痛等低血糖症状时，应立即停止运动，选择安全的地方休息，同时立刻补充糖分[13]，在休息后低血糖症状仍不缓解，应及时就医[11]；中老年糖尿病前期患者应选择有节奏、持续时间较长的有氧运动，如散步、健身操等。中医药方法防治糖尿病前期主张适当规律运动养生，循序渐进，舒适为度，如八段锦、太极拳等，同时可配合穴位按摩如按摩地机穴、足三里、涌泉穴等疏通经络，调节气血。

3.3 心理健康教育干预

糖尿病具有诊断复杂性、表现多样性和反复发作性等特点[7]，糖尿病前期患者通常表现为两种极端情绪，一种是不在乎、不承认、不检查，一种是过度紧张、焦虑、抑郁等负面情绪。上述两种情绪均不利于控制病情。护理人员应充分评估患者心理变化，采取积极干预疏导患者情绪，可通过发放宣传册、组织观看宣传片、开展专家讲座等方法，向患者讲解疾病，改变其对疾病的认知，使患者了解糖尿病前期相关知识，告知患者其是可以预防和治疗的。健康教育过程中应教导患者管理自己的情绪方法，释放压力，使患者保持良好的心态，提高患者的治疗信心和依从性。家庭支持与有效控制患者病情进展呈正相关，护理人员应该积极的发挥家庭支持的正面作用，找出患者护理焦点问题，制定相关护理行为干预，从而有效的防止或延缓糖尿病前期发展为糖尿病[19-20]。中医疗法讲究情志干预，认为情志与人的疾病有密切的相关性，针对糖尿病前期患者，中医情志疗法则建议保持心情舒畅、疏肝解郁，树立战胜疾病的信心[8]。

3.4 监测健康教育干预

血糖监测是精准控制血糖的重要前提，虽然大部分患者均能做到遵医嘱服药，但在患者的自我管理行为中，血糖监测的执行力较差，多数患者均未能定期监测血糖。笔者调查影响患者血糖监测执行力度的相关因素发现，有部分患者认为自己已经接受降糖治疗，血糖自然就能控制的很好，不需要进行日常的血糖监测，还有部分患者则是仅在身体不适时才监测血糖，没有意识到自我监测血糖的重要性[7]。糖尿病前期的症状并不明显必须通过相关监测和检查，及时了解疾病的变化情况，才能有效防止疾病进一步发展。血糖监测的时间点通常有7个，分别是早餐前、后，午餐前、后，晚餐前、后，睡前。当血糖控制稳定后，可逐渐减少血糖监测的次数，将7个点分为7 d完成[11]。此外，患者需每月监测体质量1次，每3个月检查1次糖化血红蛋白，若患者并发有高血压，还需常规监测血压。一般情况下，若患者无血脂异常，则至少每6个月监测1次血脂，若存在异常，需应听从医生意见[13]。糖化血红蛋白是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比，可以反映近120 d的血糖平均水平，是评价糖尿病患者血糖控制的金标准[11]。因此，糖化血红蛋白的监测十分必要，对精准控制血糖有重要作用。糖尿病高危患者和糖尿病前期患者应定期随访，评估血糖变化情况，建议每年至少执行1次空腹血糖和(或)口服葡萄糖耐量试验检查，并重视糖尿病前期及糖尿病防治知识的教育[8]。

4 糖尿病前期的健康教育方式

糖尿病前期患者自我管理水平普遍低下，家属的支持与配合对糖尿病前期的治疗至关重要，对糖尿病前期患者进行有计划有针对性的健康教育，能有效提高患者健康知识和坚持健康行为的依从性[21]。护理人员应积极帮助患者强化健康教育内容，督促患者建立良好的生活方式，从而更好地帮助患者实现自我管理。家属的能动性不可忽略，健康教育过程中应将家属同时纳入为教育对象，充分发挥家属对患者的支持与监督作用[22]。近年来，基于媒体和网络的健康教育方式较为普及，护理人员可以利用公共媒体来加强健康教育宣传，如通过电视机、报纸、广播等资源普及糖尿病知识，增加人们的认知能力。此外，还可通过发放健康教育宣传手册、PPT授课、开展专题讲座、一对一教育、小组教育、手机APP等方法来提高糖尿病前期患者健康知识，通过预防性的健康教育，提高患者健康知识的知晓率和自我管理能力[17]。

5 小结

糖尿病前期患者若未得到及时治疗，可大概率发展为糖尿病[23]，及早开展健康教育，能有效减少糖尿病的发病，延缓疾病进展。中医“治未病”的理念即通过遵循作息规律，调节精神状态，使人体阴阳保持平衡，从而达到“未病先防”的效果。糖尿病前期虽然未发展为糖尿病，但及早预防，充分发挥中医“治未病”的优势，对改善疾病结局是有积极作用的。中医护理技术在养生、饮食调护、情志干预、康复指导等方面具有显著优势，通过合理的调节生活方式、积极的情志干预、辨证施膳等中医特色健康指导，能有效规范患者自我管理行为，有助于精准控制血糖。

目前，国内关于糖尿病前期的中西医健康教育的研究不足，教育缺乏针对性、形式单一，缺乏相关专科护士，医务人员专业知识不足[24]，此外，受限于患者个体化差异，在接受健康教育知识时，患者的理解程度、依从性等表现不一[21]。上述原因均可造成健康教育开展的效果不理想，达不到预期作用。因此，建立完善的糖尿病前期及糖尿病健康教育体系，是护理人员当下需要关注的重点[18]。目前国内人口密度分布不均，医疗资源相对匮乏，坚守好“一级预防”的大门，将大大降低2型糖尿病的发生率。笔者认为，基于目前国内的形式，社区型预防将是未来的发展趋势，在社区开展健康教育目的性强、针对性强，再通过电话回访的形式将取得事半功倍的效果[3]。此外，近年来，国家已经加大了对糖尿病健康教育的投入，这对糖尿病防治的公共卫生问题具有重要意义。