结直肠癌肝转移生物学评估的研究现状

李宇红

中山大学肿瘤医院内科 广东广州 510060

对于结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases，CRLM），肝转移肿瘤手术切除是患者获得长期生存的基石。但是CRLM患者为一异质性群体，术后复发和转移的风险各不相同，肝转移肿瘤切除后能否长期生存更主要取决于患者肿瘤生物学行为。另一方面，患者肿瘤生物学行为也在一定程度上影响医生对患者治疗决策，如2016欧洲ESMO指南就把结直肠癌肝转移的手术可切除性在技术和肿瘤生物学行为两个方面分别加以定义，将患者分为若干组进行不同治疗决策。其中肿瘤生物学的不可切除性包括了同时性不可手术切除的肝外转移、肝转移病灶＞5个及术前化疗肿瘤进展。对于具有以上因素的患者建议先行围手术期化疗，而不是急于进行手术［1］。因此，对CRLM患者生物学评估影响着治疗决策和预后判断，毋容忽视。目前针对CRLM患者生物学评估的研究主要围绕以下几个方面进行：患者临床特征、对术前化疗的反应性、肿瘤基因状态、肝转移肿瘤周围免疫微环境和肿瘤实时液体活检等。本文就以上几点内容综述如下。

1 患者临床特征

既往大量研究筛选出许多影响CRLM手术切除预后的危险因素，但是能够得到学术界普遍认可的研究并不多。目前最常用的临床危险因素评分系统是Fong在1999年提出的临床危险因素（clinical risk factor，CRS）评分系统，其包含了5项指标：（1）原发肿瘤淋巴结阳性；（2）原发肿瘤切除至出现转移的时间＜12个月；（3）肝脏转移灶数目＞1个；（4）最大转移灶＞5 cm；（5）CEA＞200 ng/mL。记分标准为：每点记1分，共有0～5分6个分值。其中0分患者的5年生存率达到60%，而5分患者的5年生存率仅为14%。在临床上，常常将0～2分视为预后良好，3～5分视为预后不良［2］。Fong提出的CRS评分系统尽管不够完善，但是它能方便比较不同结直肠癌肝转移人群的疾病状态，可提供个体化的预后信息，并且可以对临床研究受试者进行分层。另外，一些针对CRLM患者生物学评估的研究都在CRS评分系统的基础上改进或者将CRS作为对照。

2 对术前化疗的反应性

CRLM患者对术前化疗反应性也影响切除术后的预后，其评估包括了影像学评估和病理学评估两方面。影像学评估主要有完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progression disease，PD）。早年Adam报道的回顾性研究显示，术前化疗进展的患者手术切除后5年生存率仅为8%，而PR和SD患者的5年生存率分别为37%和30%，因此建议对于化疗后肿瘤进展的患者应谨慎采取手术切除［3］。近年来，早期肿瘤缩小（early tu-mor shrinkage，ETS：即与基线相比，8周时肿瘤长径总和至少缩小20%）以及缓解深度（depth of response，DpR：即指肿瘤缩小达到最大程度时与基线相比肿瘤缩小的百分比）等概念相继出现，有研究提示在转移性结直肠癌尤其是使用抗EGFR单抗的患者，ETS和DpR与总生存率相关，但目前尚无其与CRLM手术切除后预后相关性的大样本研究。另外，有研究指出患者术前化疗后的肿瘤病理退缩率（tumor regression grades，TRG）亦与CRLM患者肝转移切除术后预后相关。TRG按照Rubbia-Brandt L标准可以分为5级：TRG1为无癌细胞残余，大量纤维化；TRG2为散在残余癌细胞，伴丰富纤维化；TRG3为较多残余癌细胞，但纤维化仍占主要部分；TRG4为残余癌细胞超过纤维化部分；TRG5为无肿瘤退缩迹象。其中大量肿瘤组织退缩（TRG1～2）、部分肿瘤组织退缩（TRG3）和无肿瘤组织退缩（TRG4～5）肝切除术后患者5年生存率分别为41%、38%和9%［4］。我们回顾性分析了本中心159例CRLM患者380个肝转移病灶临床资料，该组患者均接受术前化疗加或不加靶向药物，将肝转移病灶切除术后TRG1～TRG3定义为有肿瘤退缩，TRG4～TRG5为无肿瘤组织退缩，两组患者的中位OS分别为40.7个月和28.1个月（P=0.04），中位RFS分别为9.9个月和6.5个月（P=0.009）。其中肝转移病灶＜2.5 cm、术前化疗时间＞2月、CEA水平下降和原发部位在右半结肠等临床因素预测患者可能获得较好TRG，而不同化疗及靶向药物对TRG的影响尚不能确定［5］。

3 肿瘤基因状态

患者肿瘤基因状态影响CRLM手术切除后预后，目前研究较多的是RAS和BRAF基因。Johns Hopkins报道了202例均行肝转移灶手术切除的CRLM例患者（除去使用EGFR单抗患者），术后RAS突变型和野生型两组患者的中位生存时间分别为45.2个月和71.9个月［6］。RAS非基因突变状态对CRLM手术切除后预后价值在随后的研究包括Meta分析研究中也陆续得到证实［7］。而BRAF基因突变的转移性结直肠癌患者出现局限肝脏转移的可能性较低，更易出现腹膜种植转移，生物学行为较差。BRAF突变的CRLM患者接受手术切除后中位RFS及OS均短于BRAF野生型患者［8］。但是，获得手术根治切除的BRAF突变CRLM患者的生存期仍长于非手术治疗者。因此，对于部分合适的BRAF突变患者，仍可以考虑采取包括手术切除在内的多学科综合治疗。

为了从基因水平更全面、更精准找出手术获益患者，最近芝加哥大学研究团队对CRLM寡转移患者肝脏肿瘤标本进行了二代测序，相关结果发表在2018年的《Nat Commun》杂志上［9］。该研究纳入134例CRLM接受根治性手术患者，首先他们发现以肝脏肿瘤标本RNA测序结果为基础进行的CMS分型以CMS2（62%）及CMS4（12%）为主，与原发灶结果相差较大（CMS1 14%，CMS2 37%，CMS3 13%，CMS4 27%），且不能预测预后。接着该研究团队在不结合患者临床资料情况下应用相似网络融合方法将肝转移分成三个分子亚型：SNF1（subtype 1，33%）、SNF2（subtype 2，28%）及 SNF3（subtype 3，39%）。进一步的研究结果显示，SNF2相对惰性，免疫浸润丰富，有着MSI非依赖性突变，能增加细胞毒免疫反应，预后最好；而SNF3基质丰富，分子特征表现为上皮细胞间质转化（EMT）和血管生成的促转移途径激活，可能会对抗VEGF药物敏感；SNF1存在E2F/MYC、DNA损害和细胞周期相关信号途径异常，可能会对DNA损伤药物敏感，如PARP抑制剂。笔者认为新的分子分型能够有效判断患者预后，低危或中危患者应该更积极进行局部治疗，高危患者应在系统治疗基础上再进行局部治疗。

4 肝脏肿瘤免疫微环境

CRLM患者肝转移肿瘤的周围免疫微环境，尤其是淋巴细胞浸润情况也影响CRLM手术切除后预后。我们共纳入本中心2002年6月至2015年12月期间接受肠癌肝转移手术的247例CRCLM患者。对肝转移瘤标本进行CD3及CD8免疫组化染色，并通过Image J软件数字化读取CT及IM区域内CD3及CD8阳性细胞密度，通过各自的中位数转化为0或1分，再将4个评分相加，获取最终的免疫评分（immu-noscore）。结果显示随着immunoscore 5个评分等级的评分增加，术后的3年RFS及5年OS均随着增加，得分每升高1分，RFS平均优势增加27%，OS平均优势增加31%。即使在相同CRS评分下，在OS方面immunoscore亦保持了其独立的预后预测价值［10］。随后，Mlecnik等人［11］在JNCI亦发表了一篇免疫评分对转移性结直肠癌术后生存影响的文章。该研究共纳入153例患者，其中114例患者的338个转移病灶作为研究队列，39例患者103个病灶作为验证队列。结果发现，免疫评分及T/B评分高的肝转移灶有更好的TRG，且针对免疫评分及T/B评分，在随机选取尤其是选取评分最低的病灶均发现，免疫评分及T/B评分高的患者OS及DFS优于免疫评分低的患者。但是，我们随后的研究结果显示，原发肿瘤的免疫评分并不能预测肝转移病灶切除术后的预后，且与肝转移病灶免疫评分呈现不一致性。2018年Van den Eynde等［12］发表在《Cancer Cell》上的研究也证实肠原发病灶与转移病灶的免疫细胞浸润显示出高度的异质性。根据以上结果，我们认为肝转移肿瘤的免疫状态决定患者预后，改变肿瘤内部免疫状态的免疫治疗可能成为将来治疗CRLM的基石。

5 肿瘤实时液体活检

近年来液体活检及二代测序在CRLM患者中的临床应用越来越多，其在精准指导治疗和判断预后中有可能发挥作用。Bidard等报道的Prodige 14-ACCORD 21（METHEP-2）研究共纳入256例初始不可切除的CRLM患者，均接受了两药化疗或三药化疗。对其中153例患者进行了循环学肿瘤细胞（CTC）及循环肿瘤细胞DNA（ctDNA）检测研究，分别在入组基线时、化疗后第4周以及手术前进行外周血CTC和ctDNA检测。研究结果显示，入组基线时和化疗后第4周时，≥3个CTC是OS不良预后指标；而术前KRAS突变患者ctDNA高水平亦是OS不良预后指标［13］。2017年ASCO报道的另一项研究（#3522）亦证实了术后外周血ctDNA检测价值，术后ctDNA不可以检测到与可以检测到的患者中位RFS分别为15.8 个月和7.6个月；2年RFS分别为43%和9%。另外，近来亦有研究提出持续监测CRLM患者循环甲基化DNA能够有效预判CRLM患者化疗反应，化疗1疗程后循环甲基化DNA更能有效区分化疗后手术及非手术患者［14］。

6 联合预测的价值

影响CRLM患者的生物学行为因素众多，可能需要联合使用，从而进一步精准地判断预后和指导治疗。最近有研究结合结直肠癌肝转移的基因分型与临床因素，提出一个新的评分系统（Genetic And Morphological Evaluation，GAME）。该研究纳入2001年至2015年约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital，JHH）502例患者及纽约纪念医院（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC） 747 例患者。首先，研究通过对JHH的502例患者进行回顾性分析发现以下6个危险因素是影响CRLM患者预后的不良因素：原发灶淋巴结阳性、术前CEA水平≥20 mg/mL、肝外转移、KRAS突变型、肿瘤负荷评分为3～8分以及肿瘤负荷评分≥9分。将以上每个危险因素分别赋值1～2分。然后进行分组：低危组（0～1分），中危组（2～3分），高危组（≥4分）。研究结果提示GAME评分在JHH和MSCKK组的表现，均优于CRS评分，具有可以替代后者的临床作用［15］。

总之，虽然结直肠癌肝转移生物学评估研究较多，但大多为单中心的预测模型，局限于特定的某段时间内，缺乏有效的外部验证，因此难以获得广泛认可。其次，这些因素仍然难以在临床上帮助医生准确判断预后及进行治疗决策，出现不良预后因素并不代表绝对不适合手术，与单纯姑息性化疗相比手术治疗的患者长期生存获益仍有可能实现。再次，就是可干预的因素并不多，一些指标仅是术后预后判断，无法帮助医生决策术前治疗。因此，目前决策治疗尤其是肝手术切除，应充分参考现有报道的预后因素，但又不仅仅局限于预后因素，临床医生需让患者充分知情同意，然后共同做出决策。此外，急需继续进行CRLM患者肿瘤生物学行为方面的研究，寻找更加准确、简单实用的疗效预测指标，以帮助临床医生更好地决策治疗和判断预后。