结肠镜联合腹腔镜治疗结直肠癌效果及对Th1/Th2漂移、应激反应的影响

王木勇

广州中医药大学金沙洲医院普外科 广东广州 510080

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，好发于40～70岁的男性，我国2013年结直肠癌粗发病率约为25.57/10万，其于全部消化道恶性肿瘤中发病率居第二位，且随居民膳食习惯变化和环境污染（主要为水源污染）加剧等因素影响，其发病率呈逐渐增高趋势［1-3］。根治性手术为临床治疗结直肠癌的重要手段，采取开腹手术治疗虽操作简单，无需特殊设备，可有效切除病灶，疗效确切，但对机体组织结构会造成损害，手术创伤大，患者术后恢复慢，且常伴有明显应激反应，免疫功能也受到影响［4］。随微创技术不断发展，腹腔镜与结肠镜在结直肠癌手术中的应用逐渐增多，临床研究发现，腹腔镜与结肠镜联合治疗结直肠癌不仅具有微创特点，且可提升手术成功率，减少病灶残留［5-6］。但目前临床关于两者联合治疗结直肠癌对患者免疫功能、应激反应的研究报道尚较为少见。因此，本研究选取82例结直肠癌患者，分析结肠镜联合腹腔镜对其临床效果及辅助性T细胞Th1/Th2漂移、应激反应的影响，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2018年10月期间广州中医药大学金沙洲医院收治的82例结直肠癌患者为研究对象，依据治疗术式不同分为观察组（n=41）和对照组（n=41）。两组性别、体质量指数（body mass index，BMI）、年龄、肿瘤部位、临床分期、美国麻醉师协会 （American society of anesthesiologists，ASA）分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知晓本研究手术方案，签订知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合《内科学》［7］结直肠癌相关诊断标准，且经病理检查证实；（2）临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；（3）ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；（4）择期手术患者。

1.2.2 排除标准 （1）肿瘤已广泛浸润周围器官组织或产生远处转移者；（2）既往有上腹部手术史者；（3）合并呼吸系统、内分泌系统、免疫系统疾病者；（4）肝、心、肾等器官存在严重器质性病变；（5）既往采取免疫抑制剂及放化疗治疗者；（6）合并其他恶性肿瘤者；（7）存在手术禁忌证或不耐受手术者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以开腹结直肠癌根治术：气管插管全麻，平卧位，常规消毒铺巾，于下腹部正中做1个长10 cm左右切口，逐层分离，进入腹腔，大纱布推开小肠，助手拉钩牵拉显示术野，切断肠系膜动静脉：直肠癌者离断肠系膜下动脉根部，结肠癌者离断区域分支动脉根部或汇入处（静脉）。仔细游离结肠双侧系膜，清扫肠系膜淋巴结，确定两端足够距离，完整移除标本，两肠端进行吻合。

1.3.2 观察组 在结肠镜联合腹腔镜下实施结直肠癌根治术：气管插管全麻，平卧位，常规消毒铺巾，创建CO2人工气腹，气腹压力保持在13 mmHg左右，于脐部施行穿刺，插入规格为10 mm的Trocar，置入腹腔镜，在下腹部行切口，插入规格为5 mm的Trocar，放入肠钳，同时经肛门置入结肠镜，联合腹腔镜探查肿瘤部位，调整合适体位显露术野，找到肿瘤后，调节结肠镜光源亮度，而后通过腹腔镜发现结肠镜亮光，明确肿瘤位置，缝线缝合作为标记，视肿瘤位置采取腹腔镜结直肠癌根治术；若结肠肿瘤处于远端导致肠腔狭窄不能在术前实施全结肠检查，且无法判定近端是否存在病变时，需按远端肿瘤所处位置予以腹腔镜结直肠癌根治术，而后取出肿瘤，在近端肠管和肿瘤相距约5 cm位置做荷包缝合，再置入结肠镜实施探查；如果检查显示息肉过小，可在肠镜下利用电凝钳或圈套器清除息肉，注意于腹腔镜监护下实施操作，防止术中穿孔产生；如果息肉过大，难以在内镜下实施切除，可利用钛夹标记肿瘤位置，对肠管系膜进行适度游离，在体表投影部位做1小切口（长2 cm左右），而后牵拉出肠管施行楔形切除；如果术中发现近端还有肿瘤病灶或病变肿瘤，可依照肿瘤部位实施相应根治术。

1.3.3 检测方法抽取患者清晨空腹5 mL静脉血，置于非抗凝试管内，静置1 h后，以长沙维尔康湘鹰离心机有限公司生产的GL-21MC型高速冷冻离心机离心约10 min（转速：3000 r/min，离心半径：8 cm），提取血清，以酶联免疫吸附法测定血清肾上腺素（adrenaline，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin 10，IL-10）、干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）水平，放射免疫法检测血清皮质醇（cortisol，COR）水平，检测试剂盒均购自上海舜田生物医学公司；应用流式细胞仪（贝克曼库尔特，CytoFLEX）检测血清Th1、Th2水平，并计算Th1/Th2比值，相关操作均严格依照仪器和试剂盒说明书由医院专门检测人员完成。

1.4 观察指标

（1）观察记录两组淋巴结清扫数目、住院时间、首次肛门排气时间、手术时间、术中出血量等手术相关指标；（2）观察记录两组术后吻合口出血、吻合口漏、肠梗阻、切口感染等并发症发生情况；（3）观察记录两组术前、术后1 d、3 d血清应激指标（COR、E、NE）水平；（4）观察记录两组术前、术后1 d、3 d血清Th1、Th2、Th1/Th2比值水平；（5）观察记录两组术前、术后1 d、3 d血清IL-6、IL-10、IFN-γ水平。

1.5 统计学分析

选用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n(%)］表示，组间比较行χ2检验或确切概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标情况比较

两组淋巴结清扫数目、手术时间对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组住院时间、首次肛门排气时间较对照组短，术中出血量较对照组少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组手术相关指标情况比较（±s）

表2 两组手术相关指标情况比较（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t P淋巴结清扫数目/枚11.91±2.47 12.58±2.06 1.334 0.186住院时间/d 8.47±1.58 13.05±2.19 10.860＜0.001首次肛门排气时间/h 51.16±7.25 68.94±11.83 8.205＜0.001手术时间/min 206.05±29.48 194.64±26.39 1.847 0.069术中出血量/mL 82.73±15.61 164.82±26.50 17.091＜0.001

表3 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

2.3 血清应激指标水平

两组术前血清COR、E、NE水平对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后1 d、3 d血清COR、E、NE水平均较术前增高，但观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清应激指标水平比较（±s）

表4 两组血清应激指标水平比较（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t P术前454.75±38.26 458.34±41.70 0.406 0.686 COR/（nmol/L）术后1 d 815.69±50.32a 1381.07±76.58a 39.508＜0.001 E/（pg/mL）术后3 d 741.63±42.71a 1032.79±71.05a 22.489＜0.001术后3 d 112.80±8.95a 190.13±10.40a 36.088＜0.001术前64.21±9.46 65.30±8.52 0.548 0.585术后1 d 131.73±12.86a 227.90±18.72a 27.113＜0.001

表4（续）

2.4 血清Th1、Th2、Th1/Th2水平

两组术前血清Th1、Th2、Th1/Th2水平对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后1 d、3 d血清Th1、Th1/Th2水平较术前降低，但观察组高于对照组，血清Th2水平较术前增高，但观察组低于对照组（均P＜0.05）。见表5。

2.5 血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平

两组术前血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d、3 d血清IL-10、IL-6水平较术前增高，但观察组低于对照组，血清IFN-γ水平较术前降低，但观察组高于对照组（均P＜0.05）。见表6。

表5 两组Th1、Th2、Th1/Th2水平比较（±s）

表5 两组Th1、Th2、Th1/Th2水平比较（±s）

与本组术前相比，aP＜0.05。

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t P术前13.20±1.58 12.87±1.74 0.899 0.371 Th1/%术后1 d 10.33±1.60a 5.90±1.27a 13.886＜0.001术后3 d 11.72±1.19a 7.85±1.41a 13.431＜0.001术前3.18±0.52 3.26±0.64 0.621 0.536 Th2/%术后1 d 4.96±0.84a 7.02±1.16a 9.210＜0.001术后3 d 4.05±0.76a 5.64±0.93a 8.477＜0.001术前4.15±1.35 3.95±1.30 0.683 0.496 Th1/Th2术后1 d 2.08±1.21a 1.30±0.47a 3.848＜0.001术后3 d 2.89±1.14a 1.92±0.75a 4.552＜0.001

表6 两组血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平比较（±s）

表6 两组血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平比较（±s）

正常参考值范围：IL-10为（38.6±10.6）ng/mL，IL-6为（108.85±41.48）ng/mL，IFN-γ为1.21～5.51μg/L；与本组术前相比，aP＜0.05。

组别观察组（n=41）IL-10/（μg/L）术前39.08±10.26术后1 d 84.49±16.38a术后3 d 64.12±13.09a IL-6/（ng/mL）术前109.37±32.86术后1 d 196.29±46.95a术后3 d 152.68±37.67a IFN-γ/（μg/L）术前3.82±0.51术后1 d 1.13±0.36a术后3 d 1.71±0.64a对照组（n=41）t P 38.37±9.49 0.325 0.746 138.26±18.12a 14.095＜0.001 93.68±14.55a 9.671＜0.001 106.50±37.74 0.367 0.714 360.93±52.79a 14.922＜0.001 214.29±45.26a 6.699＜0.001 3.76±0.43 0.576 0.566 0.72±0.45a 4.556＜0.001 1.19±0.72a 3.456＜0.001

3 讨论

目前，手术切除病灶为可治愈结直肠癌的唯一手段，开腹手术虽技术成熟、操作简单、手术适应证较广，且可清晰观察病变区域，对其进行切除处理，清扫区域淋巴结，疗效肯定［8-9］。但临床实践发现，开腹手术手术切口大，术中需对腹腔脏器进行大力推拨和牵拉才能充分显示术野，手术创伤较重，对腹腔环境干扰严重，机体应激反应强烈，影响机体免疫功能及患者术后恢复，易引发多种并发症，存在一定局限性［10］。临床研究发现，腹腔镜结直肠癌根治术手术切口小、切口美观，术中只需改变体位及轻柔推拨即可很好显露术野，同时腹腔镜监视下能对术区进行放大，利于术中精细操作，减轻手术创伤，减少术中出血量，减轻机体应激反应，机体免疫功能亦不会受到明显影响；再者术中腹腔密闭性好，能防止腹腔脏器直接显露，并不需应用双手采取直接操作，腹腔及胃肠道受到干扰较轻，利于术后胃肠道功能恢复，缩短术后肛门排气与住院时间；此外，由于术中密闭性好，手术切口暴露少，手术较微创，利于减少切口并发症、吻合口并发症等发生情况，受到越来越多临床医师及患者的认可［11-12］。但腹腔镜检查下不能用手对病灶进行直接探查，对特殊部位病灶和早期较小病灶难以准确定位，可造成漏切或切缘距肿瘤过近等情况，需采取再次手术，增加了患者身心负担［13-14］。近年来，有研究指出，在腹腔镜术中采取结肠镜辅助可提高病灶定位准确性，减少病灶漏切、误切情况，保证治疗效果，改善患者预后［15］。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数目、手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组住院时间、首次肛门排气时间短于对照组，术中出血量少于对照组、术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明采取结肠镜联合腹腔镜治疗可减轻手术创伤，加速术后恢复，降低并发症发生风险。

相关研究报道，手术创伤为一种机体产生应激反应的重要原因，且与患者术后康复情况有着密切关系［16-17］。COR、E、NE均属重要应激反应指标因子，在正常生理状态下其表达水平较低，而当机体受到创伤，产生应激反应时，在下丘脑-垂体-肾上腺轴介导下，可大量释放COR、E、NE等应激反应因子，并进入血液循环，致使血清COR、E、NE水平增高［18］。本研究结果显示，观察组术后1 d、3 d血清COR、E、NE水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），进一步表明采取结肠镜联合腹腔镜治疗可减轻手术创伤，机体应激反应轻。同时，有研究指出，手术创伤在造成应激反应同时，还可对机体免疫功能带来影响［19］。CD4+T淋巴细胞为参与机体细胞免疫功能的重要细胞之一，包括Th1、Th2两种不同类型，于维持机体正常免疫功能过程中扮演着重要角色［20］。于正常生理状态下，Th1功能占优势地位，能分泌大量IFN-γ等免疫有关细胞因子，发挥着细胞免疫功能，但在机体受到手术创伤时，应激反应可影响Th1/Th2平衡状态，致使Th2功能亢进，异常分泌IL-10、IL-6等免疫抑制因子，出现Th1/Th2漂移，机体免疫功能降低，增加了肿瘤远处转移及局部复发风险性［21］。本研究结果显示，观察组术后1 d、3 d血清Th1、Th1/Th2及IFN-γ水平高于对照组，血清Th2与IL-10、IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明采取结肠镜联合腹腔镜治疗可减轻Th1/Th2漂移现象，对免疫功能影响小。

综上所述，对结直肠癌患者采取结肠镜联合腹腔镜治疗能减少手术创伤，加速术后恢复，减少并发症发生，且机体应激反应轻，对免疫功能影响小。但本研究所选样本量有限，且均源于一家医院，研究结果可能存在一定偏倚，仍有待将来多中心、大样本研究进行进一步探讨。