NOSES用于直肠癌根治术的临床疗效及对患者生活质量的影响研究

沈萌萌，杨肖军

1 武汉大学中南医院麻醉科 湖北武汉 430071

2 武汉大学中南医院胸胃肠外科 湖北武汉 430071

直肠癌发生在齿状线到直肠乙状结肠交界部位，发病率在消化道恶性肿瘤中排第二位，仅次于胃癌［1］。直肠癌的具体发病原因尚未明确，但普遍认为可能与环境、遗传、生活习惯等因素有关［2］，据相关资料显示我国直肠癌的发病率处于持续上升状态，因此直肠癌的治疗及预后改善愈发受到人们的关注［3］。直肠癌根治术是治疗该疾病的重要方式之一，既往治疗时多行开腹手术，但此种治疗方案对患者造成的创伤较大，术后并发症较多［4］。随着腹腔镜技术的发展，目前治疗直肠癌时多在腹腔镜辅助下行直肠癌根治术治疗，相对开腹治疗术后恢复迅速、术后并发症少，患者更愿意接受，然而此种手术方案取出肿瘤标本时需作一腹部切口，术后可能引起切口感染、疼痛，增加患者痛苦。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指通过腹腔镜器械、软质内镜等完成腹腔手术操作，通过自然腔道（肛门或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，可避免标本取出时对患者造成新的创伤，疗效确切，术后恢复快［5］。本次研究分析了NOSES用于直肠癌根治术中的临床疗效及对患者生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月至2019年1月期间收治的84例直肠癌患者为研究对象，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组各42例。其中观察组年龄53～65岁，身体质量指数 （body mass index，BMI）20～23 kg/m2，肿瘤最长径2～5 cm；对照组年龄53～65岁，BMI 20～23 kg/m2，肿瘤最长径2～5 cm。两组一般资料性别、年龄、BMI、肿瘤最长径、TNM分期比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本次研究通过本院伦理委员会批准后实施，为患者及家属详细讲解本次研究目的、方法后患者自愿参与，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《结直肠癌诊疗规范》［6］中关于直肠癌的诊断；（2）18～85岁；（3）预计生存时间大于3个月。排除标准：（1）存在手术禁忌；（2）伴有严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍者；（3）严重感染或免疫功能紊乱者；（4）因其它疾病需中转行开腹手术者；（5）认知障碍无法完成生活质量评分者。

1.3 手术方式

对照组行腹腔镜直肠癌根治术，观察组行腹腔镜NOSES直肠癌根治术。

两组患者膀胱截石位下行全身麻醉，于脐下1 cm处使用穿刺针刺入腹腔，建立气腹（气腹压15 mmHg），5孔法插入Trocar，建立操作通道；手术操作遵守手术探查原则，选择中间入路，首先提起暴露的乙状结肠及系膜，于骶骨岬右前方肠系膜处切开腹膜，找准间隙，沿肠系膜下动脉根部延长，裸露肠系膜下动脉根部后清扫淋巴结，并在肠系膜下动脉汇入主动脉1 cm处使用Hem-o-lock夹夹闭、切断；随后在向上游离，寻找肠系膜下静脉，裸化后在胰腺下缘1 cm处夹闭、切断；此时切开乙状结肠及降结肠外侧腹膜和腹膜返折，翻转结直肠，使其贯通右侧游离平面，并沿贯通部位分离乙状结肠及部分降结肠系膜，再向前牵拉直肠及直肠系膜，将直肠游离至肿瘤下缘2 cm以上，同时游离直肠两侧及前方。

1.3.1 对照组 辅助切口取标本及吻合器放置：肿瘤下缘≤2 cm处离断肠管，标本在下腹作一条约5 cm切口取出，肿瘤上缘10 cm处切断远端肠管，移除含有肿瘤的标本；会阴部手术医师对会阴部进行消毒后扩肛，从肛门置入吻合器，使吻合器与近端肠管内的吻合器钉座对接，完成吻合，吻合器吻合情况良好方可使用生理盐水冲洗腹腔，最后留置腹腔引流管、排出腹腔积气、关闭腹腔。

1.3.2 观察组 自然腔道取标本及吻合器放置：肿瘤下缘≥2 cm处、肿瘤上缘10～15 cm处使用切割闭合器离断肠管，标本置入标本袋；会阴消毒、扩肛，稀释络合碘水灌洗肛管直肠腔后在腹腔镜帮助下切开远端肠管，由肛门置入保护套，将28 mm吻合器抵钉座经肛门和直肠送入腹腔，送至近端乙状结肠预切除线以上，直线切割闭合器将吻合器抵钉座封闭在乙状结肠近端肠管处，在保护套保护下使用卵圆钳从直肠肛门拖出含有肿瘤的肠管标本；腹腔镜帮助下切割闭合乙状结肠，在保护套保护下通过主操作孔取出封闭抵订座近端肠管的残端，同时在近端结肠残端切一条约0.5 cm切口，取出抵钉座连接杆；最后从肛门置入28 mm管型吻合器，在腹腔镜帮助下吻合器与近端肠管内的吻合器抵钉座对接后完成吻合，注水、气检查吻合完好，无渗漏出血，则冲洗腹腔、留置导管、关闭腹腔。

1.4 观察指标

（1）对比两组手术相关指标，统计两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、淋巴结清扫数量、住院时间。（2）对比两组治疗前后生活质量评分，分别在两组患者入院及术后1个月返院复查时参照癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30(QLQ-C30)评估［7］，该量表包含功能 （躯体、角色、认知、情绪、社会，计15个条目）、症状（疲乏、疼痛、恶心呕吐，计7个条目）、整体生活质量（计2个条目）、单项测量项目（呼吸困难、失眠、便秘、腹泻、食欲丧失、经济困难，计6个条目）4个维度，共计30个条目，各条目评分分为4级，分别为“没有”（4分）、“有一点”（3分）、“较多”（2分）、“很多”（1分），得分越高患者生活质量越好。（3）对比两组术后1个月并发症（吻合口漏、尿潴留、切口感染、肠梗阻、泌尿系统感染）发生情况，两组患者术后均行1个月随访（电话或门诊复查），统计随访期间患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验或配对样本t检验；计数资料以［n(%)］表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

两组淋巴结清扫数量对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量少于对照组、术后下床时间、术后排气时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后生活质量评分对比

观察组治疗后功能、症状、整体生活质量、单项测量项目评分高于治疗前及对照组治疗后，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组术后并发症发生情况对比

观察组术后并发症总发生率为11.90%，与对照组的14.29%对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。本次研究两组患者术后共11例出现并发症，经对症治疗后2～3 d症状好转。

3 讨论

直肠癌是消化道肿瘤中常见的一种，发病早期无明显临床症状，随病情进展可出现血便、腹泻、下肢水肿等症状［8］。目前临床治疗直肠癌主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗等，其中根治性手术由于根治效果良好、预后改善效果明显而被广泛应用于临床。近年来随着腹腔镜技术在外科手术中的应用，使外科手术进入了一个崭新的时代，腹腔镜辅助下行直肠癌根治术已广泛应用于临床，其治疗直肠癌的疗效及安全性已得到临床证实，但此项手术在取出标本时需作一条腹部切口，对腹腔镜微创的优势产生一定程度的影响。与常规腹腔镜技术相比，NOSES避免了腹壁取标本的辅助切口，因此有其独特的优势，本研究分析了NOSES用于直肠癌根治术中的临床疗效及对患者生活质量的影响，结果发现，观察组术中出血量少于对照组，术后下床时间、术后排气时间、住院时间短于对照组，提示以NOSES行腹腔镜直肠癌根治术能够减少直肠癌患者术中出血量，促进术后恢复。腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的常用手术方式，具有微创、出血量少、术后恢复快等优势，与既往的相关研究报道一致［9-10］。本次研究中观察组以NOSES行腹腔镜直肠癌根治术，术中手术时间长于对照组，可能是术中对会阴部进行消毒、扩肛时置入保护套及通过保护套取出含有肿瘤的标本增加了手术时间，而对照组取出标本时直接在下腹作一约5 cm的切口，因此手术用时较短。至于术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、住院时间方面的差异分析原因可能与NOSES通过腹部与肛门同步操作，建立自然腔道取出标本，避免外科损伤有关。

表2 两组手术相关指标对比（±s）

表2 两组手术相关指标对比（±s）

组别观察组（n=42）对照组（n=42）t P手术时间/min 182.61±42.11 134.23±28.71 6.152＜0.001术中出血量/mL 72.45±15.83 89.85±18.51 4.630＜0.001术后下床时间/d 2.11±0.52 2.81±0.94 4.223＜0.001术后排气时间/d 2.08±0.49 2.79±0.83 4.774＜0.001淋巴结清扫数量/枚12.74±4.23 12.75±4.22 0.011 0.991住院时间/d 8.42±3.11 10.24±4.45 2.173 0.033

表3 两组治疗前后生活质量评分对比（分，±s）

表3 两组治疗前后生活质量评分对比（分，±s）

与治疗前对比，#P＜0.05。

组别观察组（n=42）对照组（n=42）t P功能治疗前32.42±5.43 32.40±5.40 0.017 0.987治疗后48.28±10.96#42.23±7.41#2.964 0.004症状治疗前14.51±3.55 14.49±3.48 0.026 0.979治疗后21.42±4.27#18.87±3.52#2.986 0.004整体生活质量治疗前3.25±0.37 3.26±0.39 0.121 0.904治疗后5.84±2.43#4.29±1.12#3.754＜0.001单项测量项目治疗前12.65±2.36 12.72±2.52 0.131 0.896治疗后16.29±3.22#14.54±3.08#2.545 0.013

表4 两组术后并发症发生情况对比［n(%)］

观察组治疗后功能、症状、整体生活质量、单项测量项目评分高于治疗前及对照组治疗后，表明以NOSES行腹腔镜直肠癌根治术能够提高患者生活质量。腹腔镜直肠癌根治术对病灶切除彻底，能够改善肿瘤侵犯带来的临床症状，提高患者生活质量［11-13］。而观察组手术方式与对照组基本相同，仅在取出肿瘤标本时存在差异，NOSES术式在腹腔镜帮助从肛门取出标本，不在腹部增加额外的手术创伤，更有利于患者术后恢复、减轻术后痛苦，因此观察组生活质量评分高于对照组［14-15］。赵丹等［16］研究指出经自然腔道取标本法行完全腹腔镜下结直肠癌根治术能够提高结直肠癌患者的生活质量，与本次研究结果相符。

综上所述，NOSES用于直肠癌根治术可减少术中出血量，缩短术后下床时间及术后排气时间，促进康复，提高患者生活质量。