1例重型再生障碍性贫血合并甲状腺功能亢进并发溃疡的护理

赵莉娟, 程 宁

(重庆市中医院 内分泌科, 重庆, 400011)

再生障碍性贫血是一种骨髓造血衰竭综合征，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少及贫血、出血、感染[1]。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性再生障碍性贫血发病机制中占主要地位，遗传背景在再生障碍性贫血发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变[2-4]。再生障碍性贫血合并甲状腺功能亢进患者服用抗甲状腺药物后主要不良反应为白细胞减少、粒细胞缺乏，会进一步减低机体免疫能力，增加感染发生风险[5]。2018年6月24日，科室收治1例再生障碍性贫血合并甲状腺功能亢进的患者，该患者左足胫前瘀斑破溃，给予多次局部换药配合全身抗感染治疗。该患者住院期间未发生出血及严重感染，于8月23日好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，64岁，2018年3月确诊再生障碍性贫血，同年6月合并甲状腺功能亢进收治入科室。实验室检查：血小板2×109/L，白细胞2.58×109/L，红细胞1.93×1012/L, 血红蛋白56 g/L。住院期间给予抗生素控制感染、补充血小板红细胞、抗甲状腺药物、糖皮质激素等治疗及精细护理，病情得到有效控制，57 d后出院。

2 护理

2.1 出血护理

患者住院期间发生严重血小板减少，出血风险极高，全身皮肤散在片状瘀斑，口腔黏膜可见皮下出血点。要求患者减少活动量，绝对卧床休息，避免磕碰。使用床护栏预防患者跌倒、坠床。保持床单位整洁平整，病床上勿放置尖锐物品。指导患者用软毛牙刷或者采用漱口水漱口，不可剔牙或食用坚硬食物。护理人员开展口腔护理时，应重点关注患者口腔黏膜和舌头有无出血点。告知患者不可用力咳嗽咳痰，可协助轻拍背部，帮助痰液排出。告知患者避免用手指挖鼻孔，保持病房湿度50%～60%，可用石蜡油滴入鼻腔保湿。对于已发生的鼻黏膜出血，用0蘸有0.1%盐酸肾上腺素的纱布填塞止血。各项护理操作动作轻柔，压脉带不宜扎过紧和时间过长。穿刺点拔针后按压力度合适，按压时间>10 min。护理人员关注皮肤是否有新发瘀斑、瘀点或者增大趋势，胫前破溃处是否有血液渗出。

2.2 伤口护理

7月21日，患者左足胫前1处瘀斑自发破溃，面积约5 cm×5 cm，创面呈紫褐色并逐渐变黑，边界清楚有黄色渗液，周围皮肤红肿明显，数字疼痛评分3～6分。考虑患者免疫力低下，严重凝血功能障碍，不可作清创处理。给予生理盐水清洁后碘伏消毒，涂擦软膏抗炎，肿胀处予以3%硼酸浸渍纱布湿敷。

2.3 预防感染

患者白细胞水平最低时1.82×109/L，免疫力低下，并发左足胫前皮肤破溃，感染风险高。7月23日患者开始出现发热，最高体温38.9 ℃，血培养显示感染。住院期间给予抗生素控制感染。

2.4 用药护理

甲状腺功能亢进服用药物应规范，定期复查各项指标，指标正常后应及时停药，以免药物进一步加重粒细胞缺乏导致免疫力下降。输注血液制品应严格遵守输血管理制度，落实双人核对，保证准确无误。血小板制品应在患者机体能承受情况下快速输注入体内，保证疗效。输注血液制品前应按照医嘱注射盐酸异丙嗪，预防输血过敏反应。哌拉西林钠他唑巴坦钠应按时、足量给药，维持最佳血药浓度，保证控制感染效果。

2.5 饮食教育

指导患者进食温凉软食或者流质饮食，避免进食油炸、坚硬、有骨头、鱼刺的食物，防止划伤口腔黏膜和消化道引发出血。多进食含粗纤维蔬菜，保持大便通畅，避免用力大便引起肛裂出血。长期输注血液制品容易引起体内铁过载[6]，猪血、内脏、木耳、菠菜等含铁高食物容易增加身体负担并且影响消化道出血判断，应该避免食用。患者身体虚弱伴贫血，应加强营养支持，食用高蛋白、易消化食物，如：蛋类、瘦肉、豆制品等。

2.6 心理护理

本例患者离异，育有一子患精神分裂症、无业，本人为退休工人，经济状况较差，缺乏家属陪伴及经济支持。因该疾病病情迁延不愈，治疗花费大，患者情绪低落悲观失望，表现为沉默寡言、夜间睡眠障碍等。加强与患者交流，关注其情绪变化，主动询问患者感受，讲解疾病相关知识和好转案例，帮助树立康复信心；嘱家属鼓励、安慰患者，给予亲情支持，使患者感受家庭温暖，增强对生活信心。

3 讨论

再生障碍性贫血是一组骨髓造血功能衰竭综合征，目前病因尚未明确，可能与病毒感染、化学因素等有关。本例重症再生障碍性贫血患者合并甲状腺功能亢进并发局部组织溃疡，因此在护理中应落实健康教育和病情观察，重点加强出血预防，结合有效的伤口护理。合理选择敏感的抗生素控制感染，及时采取隔离措施控制感染。给予足够的营养支持，提高患者机体免疫力。同时重视心理干预，帮助患者树立信心，促进疾病康复。