程序化管理在髋部骨折患者深静脉血栓预防中的应用

余忠香, 刘晓蓉, 张 红, 贡白云

(南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 1. 骨伤科; 2. 护理部, 江苏 南京, 210028)

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管道，导致静脉回流障碍，常发生于下肢。下肢深静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞[1]，危及患者生命。下肢深静脉血栓形成早期症状不明显，容易漏诊而延误治疗[2]。护理人员是下肢深静脉血栓形成风险评估及各项护理干预的主要执行者。本文回顾性分析了50例股骨粗隆间骨折住院患者的临床资料。患者住院期间，护理人员利用程序化的管理方式，在充分考虑患者个体差异的基础上，从风险评估、检测、饮食干预、体位管理、血管保护、作业疗法、药物预防、预见性护理等方面入手，提升骨科住院患者下肢深静脉血栓形成的预防和护理质量。

1 临床资料

选取2018年1月—12月医院收治的50例股骨粗隆间骨折住院患者，男20例，女30例，平均年龄75.56岁。患者入院早期立即进行Caprini风险评估，根据评分结果，中、高危患者分别为5和45例。住院期间患者接受基于程序化管理的护理干预，无1例患者发生下肢深静脉血栓形成。

2 护理

2.1 下肢深静脉血栓形成的风险评估

应用实用、科学、方便有效的血栓风险评估工具筛选静脉血栓栓塞症高危人群，对于指导静脉血栓栓塞症预防、治疗及改善预后有重要意义。近年来，Caprini风险评估模型在不同类型患者静脉血栓风险识别中的作用已得到验证。科室统一组织培训，要求护士熟知Caprini风险评估模型评分内容和使用方法，能够熟练运用Caprini风险评估模型筛选静脉血栓栓塞症的高危患者。制定流程图，强调护理同质化。科室制定静脉血栓预防管理规范，从患者入院开始进行持续动态评估，绘制静脉血栓评分动态曲线图。床头设立醒目标识，高危患者给予重点关注。

2.2 提高遵医行为

制作下肢深静脉血栓预防相关内容的宣传片，在病室内循环播放，强化患者及家属的认知。护理人员通过多种方式向患者强调并发症的严重性，提高患者的遵医行为。

2.3 下肢深静脉血栓检测

中高危患者入院后立即接受双下肢的血管病变超声检查。静脉造影是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但属于有创检查，不易被患者接受，因此可以采用多普勒超声检查，其具有简便可行、价格相对低廉的优势[3]。根据Lensing等提出的深静脉血栓形成的诊断标准，只局限于小腿远端的血栓为远端血栓，累及腘静脉水平以上的深静脉血栓为近端血栓，远近端均累及者为全静脉血栓[4]。协助患者配合完成实验室检查，关注D-二聚体动态变化规律[5]，尤其是髋部、下肢骨折的患者。

2.4 饮食干预

嘱患者多饮水，每日饮水至少2 000～3 000 mL，补充足够的液体，可降低血液黏度，降低下肢深静脉血栓的形成风险。

2.5 中医护理

髋部骨折患者往往需要制动卧床较长时间，同时由于创伤造成气血不足，大肠传导能力减弱，易引起便秘。科室使用自制中药膏剂进行穴位贴敷，同时配合子午流注理论，在手阳明大肠经最活跃时段，配合顺时针腹部手法按摩。嘱患者进食粗纤维含量较高的食物，保持排便通畅。如便秘症状得不到缓解，可使用中药大黄水煎剂灌肠治疗，也可以服用缓泻剂，以缓解腹胀，避免严重腹胀导致的腹内压升高、下腔静脉血回流受阻致下肢深静脉血栓形成。

2.6 心理护理

髋部骨折引起的疼痛会限制患者的活动，降低生活活动能力，导致患者产生焦虑、急躁、羞怯等不良心理。护理人员运用焦虑自评量表开展心理评估，同时结合中医体质辨识，采用耳穴压豆，选穴心、神门、肝、脾、三焦等穴位，可以疏通经络，调和气血，开郁安神，减轻患者抑郁情绪。

2.7 体位管理

如无特殊体位要求，协助患者抬高患肢30°以上，避免在膝下垫枕导致腘静脉受压，影响血液回流。观察患者肢体肿胀程度、触感温度、颜色、足背动脉搏动等情况[6]，定期测量患肢周径，并与健侧肢体比较。若患肢出现肿胀、皮温降低或患者主诉肢体冰冷，触及足背动脉搏动减弱或者消失时，护士需立即汇报并跟进处理。

2.8 血管保护

科室统一开展培训，提高护士对静脉穿刺输液风险的防范意识[7]。穿刺时尽量避免选择下肢血管，如果需要进行下肢静脉穿刺，应充分告知患者存在的风险，签署知情同意书。静脉留置针留置时间不宜过长，同一穿刺部位持续输注时间应不超过48 h。穿刺部位如果有炎症反应，应重新建立静脉通道，防止药物外渗[8]。此外，应尽量避免止血带结扎时间过长，避免在同一部位、同一条静脉反复穿刺。

2.9 作业疗法

为患者制定个体化功能锻炼方案，强调早期干预[8]。约50%的深静脉血栓发生在术后第1天，30%发生在术后第2天，而关节置换术后下肢深静脉血栓发生的高峰期在术后4 d内。科室制作下肢深静脉血栓预防功能锻炼专用表，护士通过口头宣教结合现场演练的方式，提高患者对下肢深静脉血栓预防的认识。强调医生、护士、家属、患者间的多维度合作，确保功能锻炼有效落实[9]。对于可以自主活动患者，指导其进行踝泵运动，如病情允许可做膝关节屈伸运动[10]。给予按摩、肢体被动运动、主动运动功能锻炼，住院期间及出院后持续进行。此外，指导术后患者进行深呼吸训练。吸烟患者应严格戒烟，避免吸烟引起的小血管痉挛，诱发血栓形成。

间歇性充气压力泵使用前应全面评估患者全身状况，做好皮肤护理，使用时注意观察下肢血液循环。使用足底静脉泵治疗时，应向患者解释机器的工作原理，建议持续使用。无特殊要求的患者，应常规使用压力梯度长袜。使用前护士准确测量患者大腿根部的周径，选择适合患者的型号，且压力梯度长袜可以露出趾部，以便于护士观察。压力梯度长袜使用过程中，应注意避免袜子两端对皮肤软组织压力过大，每班交接时注意观察皮肤状况。

2.10 药物预防

患者采用抗凝药物治疗时，护理人员应密切观察有无药物类无过敏反应、出凝血情况， 晨晚间有无牙龈出血、鼻出血及皮肤青紫、瘀斑。术后静脉穿刺发现回流不畅或采血后血液过快凝集，常提示存在血液高凝状态，建议进行凝血功能等实验室检查[11]。溶栓治疗应注意药物现配现用，密切观察有无黏膜出血，定时监测凝血功能。

2.11 预见性护理

如果已经考虑下肢静脉血栓形成，应告知患者抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性。下肢深静脉血栓在形成早期(1～2周)易脱落，应在患者床边提前准备应急急救设备。一旦确诊为下肢深静脉血栓形成，患者立即卧床休息，采取体位护理，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝关节屈曲15°，这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态。患者突然发生胸闷、呼吸困难等急性病情变化，高度提示肺栓塞形成，应给予相应的急救处理。溶栓联合抗凝治疗期间患者应卧床休息，必要时患肢制动，禁止冷热敷和按摩[12]。护理人员教会患者及其家属对肢体肿胀程度及常见出血点的观察。对于介入使用下腔静脉滤器的患者，注意观察并记录患者尿量，积极预防因造影剂所致的急性肾损害[13]。鼓励患者术后多饮水，以促进造影剂排出。护士提前准备好饮水量杯，方便评估饮水量。

3 讨论

血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要的因素[14]，血栓的形成是多个因素共同作用的结果。实施程序化管理，护士风险评估、检测、饮食干预、体位管理、血管保护、作业疗法、药物预防、预见性护理等，依据流程图和工作细则，逐项落实健康教育处方，可以避免护士因能级、专业知识水平差异而造成的护理质量不统一现象。此外，程序化管理将护理质量敏感指标纳入科室品质管理中，及时发现静脉血栓预防流程中的不足之处，提升骨科住院患者下肢深静脉血栓形成的预防和护理质量。