陈宝贵运用固冲汤加减治疗崩漏的临床经验

★ 张安清

(天津市武清区梅厂医院 天津 301701)

崩漏是妇女非行经期间阴道出血的总称。临床以阴道出血为其主要表现。来势急，出血量多称崩；出血量少或淋漓不断称漏。西医的功能性子宫出血，女性生殖器炎症，肿瘤等所出现的阴道出血，皆属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。本病以青春期妇女、更年期妇女多见。多因血热、气虚、肝肾阴虚、血瘀、气郁等损及冲任，冲任气虚不摄所致。治崩要以止血为先，以防晕厥虚脱，待血少或血止后，可审因论治，亦即急则治其标，缓则治其本。

1 方药解析

固冲汤出自《医学衷中参西录》[1]，其药物组成：炒白术一两(30g)、生黄芪六钱(18g)、煅龙牡各八钱(24g)、山萸肉八钱(24g)、生杭芍四钱(12g)、海螵蛸四钱(12g)、茜草三钱(9g)、棕榈炭二钱(6g)、五倍子五分(1.5g轧细药汁冲服)。具有补气健脾，固冲摄血之功效，适用于脾肾亏虚，冲任不固。临床多用于治疗功能性子宫出血，月经过多，淋漓不尽，产后出血过多等属脾肾两虚，冲任不固者。张锡纯说：“然当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱……此证诚至危急之病也。”治疗以补气健脾益肾治其本，固冲摄血治其标。固冲汤中炒白术补气健脾；山萸肉既能补益肝肾，又能收敛固涩，故重用以为君药。黄芪既善补气，又善升举，尤善治流血崩漏；龙骨味甘涩，牡蛎咸涩收敛，合用以“收敛元气，固涩滑脱”，治女子崩带，龙、牡煅用，收涩之力更强，共助君药补气健脾，收涩止血。生白芍味酸收敛，功能补益肝肾，养血敛阴；棕边炭、五倍子味涩收敛，善收敛止血；海螵蛸、茜草固摄下焦，既能止血，又能化瘀，使血止而无留瘀之弊，以上共为佐药。诸药合用，共奏益气健脾，固冲摄血之功。

2 随证加减

余师从首届全国名中医陈宝贵教授，陈教授跟随张锡纯的关门弟子柳学洙先生学习，同吃同住10年，致力于传承张锡纯先生的学术思想与临证经验。以固冲汤治疗崩漏临证运用广泛，加减变化灵活，疗效突出。凡见到崩中漏下或月经过多的属于脾肾两虚而致的均用固冲汤治疗。脾为后天之本，脾气健旺，气血生化有源，则冲脉盛，血海盈。肾为先天之本，肾气健固，封藏有司，则月事能按期而来，适度而止。若脾虚而不摄，肾虚而不固，以致冲脉滑脱，则血下如崩或漏下难止。对于舌淡边有齿痕，面色无华，疲乏无力之气虚明显的黄芪可用至30～60g以加大补气摄血之力。如伴有气短，气不接续，可加用柴胡、升麻升举阳气，柴胡又可疏肝、升阳，取补中益气之意，配合补气药可增强补气之力。《本草纲目》谓升麻：“消斑疹，行窃血，治阳陷眩运，胸胁虚痛，久泄下利后重，遗浊，带下，崩中，血淋，下血，阴痿足寒。”可见升麻亦可治血崩，用于升举阳气治疗崩中漏下时用量不宜过大，一般3～6g即可。如见月经量多鲜红，舌红脉数，为伴有血热者，可加生地15～30g，丹皮10～15g，仙鹤草30～60g，凉血养阴止血。如月经淋漓不断，有血块，色暗或黑量少，舌暗或有瘀斑，伴有瘀血者，可加益母草15～30g，当归10～30g，桃仁10g，红花10g，活血化瘀，使瘀去则血止。如见崩漏不止伴小腹冷痛，四肢凉，经来腹痛，舌淡边有齿痕，苔白，脉细者，伴下焦虚寒者，可加小茴香15g，元胡10g，炮姜10g，桂枝10g以温经散寒。

3 案例举隅

3.1 冲任不固 患者王某，女，43岁，2017年7月1日就诊。月经淋漓3个月，色淡红，无血块，面色恍白，经来时无明显腰痛，小腹坠胀，面色无华，气短懒言，头晕乏力，自汗出，舌淡边有齿痕，苔白，脉细弱无力。曾就诊于西医，口服孕激素出血前1～2d或见血后肌注黄体酮20mg/d，共3d，或口服安宫黄体酮、妇摩片等。中医诊断：崩漏(冲任不固)，治以调摄冲任，方以固冲汤加减。处方如下：黄芪30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉15g，五倍子5g，蒲公英30g，升麻10g，炒白术10g，仙鹤草50g，海螵蛸15g。14剂，水煎服。二诊：肝气盛则乘脾土，脾虚湿邪流于皮下。加沉香5g，香附30g，14剂，水煎服。三诊：舌红少苔，脉弦细，精神紧张，加当归15g。14剂，水煎服。配合针灸治疗，以足太阴，足阳明经穴为主。主穴：三阴交、足三里、气海。配穴：气血亏虚者，加脾俞、胃俞；肝肾不足者，加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣者，加悬钟。操作：毫针刺补法，可加用灸法。7剂服后血止，后用固冲汤原方调理2个月恢复正常。

按：患者崩漏3个月，主要病机是冲任损伤，不能制约经血。结合面色晄白，责之肾气虚损，封藏失职，冲任不固，经血非时而下，遂成崩漏。《傅青主女科》中提到“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下；肝藏血，脾统血，患者舌红、脉弦细，当知还有肝气郁结之证，《医学衷中参西录》有道：“血崩之证，多有因其人暴怒，肝气郁结，不能上达，而转下冲肾关，致经血随之下注者，故其病俗亦名之曰气冲。”肝木乘脾，损伤脾气，血失统摄，亦可致月事非时而下。综合分析，该患者主由脾肾亏虚，肝气郁结，冲任不固，发为本病，治疗上应着眼于肝脾肾，然以脾肾先、后天之本为主；此外，固冲摄血与益气健脾应相结合，标本兼治。方中黄芪、白术益气健脾，补气摄血；二至、山萸滋补肝肾，养血敛阴；升麻与白术相配，动静相宜，升提脾气兼又和中益气。以上几味药治本，从源头上解决问题，即“澄源”。五倍子、生龙牡、仙鹤草、海螵蛸收敛固涩，蒲公英散结，大剂涩药与蒲公英相配，止血不留瘀，以上几味药治标，解决困扰患者的出血问题，即“塞流”。复诊时肝郁加重，肝脏“体阴而用阳”，加当归养肝体，柔肝，收效显著。三阴交为肝脾肾三经之交会穴，可以健脾益气，调补肝肾，肝脾肾精血充盈，胞脉得养，冲任自调。足三里补益气血。气海为任脉穴，可暖下焦，温养冲任。

3.2 脾肾两虚、血瘀内停 患者张某，女，27岁，2013年10月20日诊。因“月经周期缩短、经期延长1年余”就诊。其在天津某医院诊断为功能性子宫出血，口服激素类药物，疗效欠佳。现症：月经周期短半年余，周期仅5天左右，甚则持续不断，本次月经已持续近20天，形体肥胖(BMI：29.3)，头晕，乏力，气短，纳差。舌质淡，苔薄白，脉沉细。其母20年前曾有类似病史，在陈师处服用中药后痊愈，故今带其女来诊。西医诊断：功能性子宫出血；中医诊断：崩漏(脾肾两虚、血瘀内停)。治以：补肾健脾、止血活血。方以固冲汤加减。处方如下：黄芪30g，白术10g，山萸肉10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，女贞子15g，旱莲草15g，五倍子10g，益母草15g，当归6g，川芎10g，甘草10g。中药14剂，水煎400mL，日1剂，分早中晚3次饭后温服。二诊：月经仍在，量多，原方去益母草，加仙鹤草20g，血余炭20g，升麻10g。中药7剂，日1剂。三诊：月经消失近1周，头晕、乏力及气短减轻，续用二诊处方。中药7剂，日1剂。四诊：诉4天前月经复来(本次月经周期为半月)，目前月经量不多，乏力及气短减轻，纳增，加海螵蛸15g，将黄芪加至50g，中药7剂，日1剂。五诊：查激素水平示：泌乳素、TSH、促黄体生成素、睾酮、孕酮均未见异常，现月经淋漓，量少，无明显乏力及气短，加柴胡10g，中药7剂，日1剂。六诊：月经消失，继服中药14剂，日1剂。12月20日随访，患者服药后月经周期基本正常，已暂停中药，嘱继服乌鸡白凤丸6g，2次/日，连服1个月。

按：功能性子宫出血常归属于月经先后无定期，主要机理是冲任气血不调，血海蓄溢失常。常见证型有肾虚、脾虚和肝郁。肾虚则封藏失职，开阖不利，冲任失调，血海蓄溢失常，故经行先后无定期；肾虚则髓海不足，故头晕；脾胃为气血生化之源，气虚则无以摄血，导致血不循经，血虚则无以载气，日久必导致气血两虚。舌质淡，苔薄白，脉沉细皆为脾肾两虚之征。故给予固冲汤加减，方中黄芪、白术补气健脾以摄血，山萸肉、女贞子、旱莲草滋补肝肾，五倍子、煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，初诊时考虑患者血虚同时兼以血瘀，故佐以益母草、当归、川芎活血行血，以防止血留瘀之弊。重用黄芪，少佐当归乃尊当归补血汤之意。但患者经治疗仍月经淋漓，“急则治其标”，故减少行血之品，加仙鹤草、血余炭、海螵蛸、升麻以收涩升阳止血，并加大黄芪用量以益气摄血，终得良效。并嘱患者停服中药汤剂后，继服乌鸡白凤丸以滋补脾肾，补气养血，巩固疗效。

4 预防与调摄

固冲汤治疗崩漏需灵活加减运用。崩漏血止后的调理非常重要，是预防崩漏复发的关键。崩漏好发于青春期和更年期，青春期肾—天癸—冲任—胞宫轴协调不完善，应补脾肾之本。更年期的崩漏疗程相对较短，止血后健脾补血消除虚弱症状、少数须手术治疗，并注意排除恶性病变。中医有“既病防变”之说，及早治疗月经过多、经期延长等疾病可以预防崩漏发生。重视经期卫生，防止感染，注意饮食调理，避免进食过多寒凉之品，保持心情舒畅，劳逸结合对预防崩漏复发亦有重要作用。