学习《伤寒论》治疗噫证的临证心得 *

★ 章浩军 刘启华

(福建省龙岩市中医院 福建 龙岩 364000)

噫”即 “喛气”，是指胃中之浊气上逆，经食道由口排出的病证[1]。“噫”始见于《素问·宣明五气篇》：“五气所病，心为噫。” 《灵枢·口问篇 》：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故谓噫。”在《伤寒论》《金匮要略》中张仲景均有论及“噫”，笔者通过对张仲景所论“噫”有关条文加以归类、分析，以期整理张仲景“噫”证之辨治规律，并用于指导临证实践。

1 《伤寒论》“噫”之机理探微

《伤寒论》仲景仅在2条条文中论及“噫”，但论其病之因、机、治、方、药均较完整，有助于探寻其诊治规律。

1.1 《伤寒论》论“噫”相关条文 《伤寒论》第157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”

生姜泻心汤方：生姜四两，甘草三两(炙)，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚(擘)。上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”

旋复代赭汤方：旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两(炙)，半夏半升(洗)，大枣十二枚(擘)。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

1.2 张仲景论噫机理探讨 从《伤寒论》有关论述噫病条文可知：胃虚气逆是其根本病机[2]。同时，张仲景还在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》更加明确指出噫证病机为：“上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。”即上焦受气于中焦，若中焦本身有病变，水谷不能消化，以致陈滞宿积不化之气上逆，便可发为噫气。

1.2.1 胃虚兼食滞而作噫 胃中不和，胃主受纳腐熟，脾主消化运输，脾胃气伤，不能腐熟运化水谷，饮食不消作腐，胃气不降而上逆，则见“干噫食臭”。如《伤寒论》第162条：“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭……”此处所噫之气，系嗳气中带有食物之馊腐气味，为兼有食滞而致，与胃虚气逆而作噫之“噫气不除”有所不同。

1.2.2 胃虚气逆而作噫 伤寒误治伤正胃气上逆，如《伤寒论》第166条：“心下痞硬，噫气不除者。”脾胃虚弱，痰饮内生，阻滞气机，胃气不降反逆升而致噫气不除。本证噫气与心下痞硬并见，多由伤寒误治损伤正气所引起：一方面正气伤属虚而为胃气不和；另一方面邪气盛痰气痞塞气机而为实，故其当为虚实兼杂之证。此外，胃气上逆还挟有肝气上逆，即土虚木乘之意，治疗还需肝胃同治。

上述，可知噫病以胃虚为本，胃气上逆为其直接病理机制，故可将噫病辨证分为：胃虚兼食滞证与胃虚气逆证等二大证型，二者在病理机制上同中有异，即胃虚气逆是为相同之处；而前者挟有食滞，后者兼有肝气上冲，此二者之异也。

1.3 张仲景治噫方药分析 《伤寒论》论治噫者，仅见生姜泻心汤、旋复代赭汤二方。

1.3.1 胃虚兼食滞之噫治用辛开苦降 胃虚兼有食滞水饮内停而致噫，仲景治用生姜泻心汤。方中重用生姜，开胃气，辟秽浊，散水气。生姜气薄，攻之宣散，干姜气厚，功兼收敛，前者走而不守，后者守而不走，二者相伍，散中有敛，守中有走，既能宣散水饮，又能温补中州，功专宣散水饮，和胃消痞。生姜与半夏相配，则增强和胃降逆化饮之功。姜、夏辛温与芩、连苦寒为伍，辛开苦降，平詷寒热，调理脾胃，以复升降之机。更佐以参、草、枣补益脾胃，扶正祛邪。诸药合用，斡旋上下，清阳得升，浊阴得降，则痞硬自消，气逆下利并止，噫气得除，诸证皆愈。

方后“去滓再煎”与上方相同，均为调和所煎诸药性能，以达和解胃气之目的[3]。

1.3.2 胃虚挟肝气上冲之噫宜用旋复代赭 胃虚挟肝气上冲而作噫，仲景选用旋复代赭汤治之。方中旋复花味咸性微温，能升能降，功专消痰下气，软坚散结；代赭石平肝镇逆，二者同用，镇肝和胃 ，降逆化浊，为治气逆之主药；半夏、生姜辛温，走而不守，和胃化痰而消心下痞满；人参、甘草、大枣补脾益胃以扶正治虚。诸药并用，功可镇肝降逆、和胃化痰、散饮消痞，使清气得升，浊气得降，中焦运转，诸症皆降。

本病在病机上虽挟有肝气上冲，但重心仍在胃，故治用降胃逆之生姜与具镇肝之代赭石在用量比例上，仲景非常讲究，即：生姜之量重用达五两之多；而代赭石剂量宜小不宜大，仅用一两，其药性重坠，直走下焦，若用量过大，则使已伤之中气再伤，噫气非但不除，反而加重，此当为仲景之义矣[4]。

本方仲景按去滓再煎方式煮药，是取其能使药性和合，为和解之剂常用之手法，能使诸药并用达到胃和逆降而噫气得降之目的。

以上二证所选之方，均为和解之剂，其均以重用生姜和胃气，以复原胃之和降之机而治噫，是为二方之同；然其异在于：生姜泻心汤加用芩、连，其与姜、夏共成辛开苦降、寒热并施之效；而旋复代赭汤于上方去芩、连之苦寒，加用代赭石、旋复花后更具镇肝气上冲之功。

2 噫病六经辨治应用

噫气其病机多以“胃虚”为主，或兼食滞，或挟肝气上冲[5]。故笔者遵循六经辨证理论中之“实则阳明，虚则太阴”，并结合自身多年临证实践，将噫病辨证分为：太阴胃虚食滞证、太阴厥阴胃虚证等2个证型进行辨治。

2.1 太阴胃虚食滞证 症状：嗳气，带有食臭味，心下痞硬，按之不痛，干呕，大便稀溏，舌淡苔白，脉弦滑。

治法：和胃降逆，散水消痞。

方药：生姜泻心汤(生姜30g、炙甘草10g、党参10g、干姜10g、黄芩10g、 半夏10g、黄连3g、大枣10g)

方中重用生姜，开胃气，辟秽浊，散水气。生姜气薄，攻之宣散，干姜气厚，功兼收敛，既能宣散水饮，又能温补中州，功专宣散水饮，和胃消痞。姜、夏辛温与芩、连苦寒为伍，辛开苦降，平调寒热，调理脾胃，以复升降之机。更佐以参、草、枣补益脾胃，扶正祛邪。诸药合用，清阳得升，浊阴得降，则痞硬自消，气逆下利并止，噫气得除，诸证皆愈。

加减：食积甚者，加鸡内金、山楂；

外治：指针疗法(胃俞、脾俞穴)

指针疗法[6]，是指运用中药配制的药酒涂在皮肤上，再配合不同按摩手法，使药物通过局部皮肤渗透入穴位。因此，所选取的胃俞、脾俞穴，使得作用直达病所，增强其和胃降逆，散水消痞之效。

2.2 太阴厥阴胃虚证 症状：嗳气频频，无食臭味，上腹部痞满，或见呃逆、呕吐，二便调。舌淡苔白腻，脉缓。

治法：和胃化痰，镇肝降逆。

方药：旋复代赫汤(旋复花10g、党参10g、生姜30g、代赭石10g、炙甘草10g、半夏10g、大枣10g)

方中旋复花味咸性微温，能升能降，功专消痰下气，软坚散结；代赭石平肝镇逆，二者同用，镇肝和胃，降逆化浊，为治气逆之主药；半夏、生姜辛温，走而不守，和胃化痰而消心下痞满；党参、甘草、大枣补脾益胃以扶正治虚。诸药并用，功可镇肝降逆、和胃化痰、散饮消痞、噫气得除。

加减：肝气甚者，加之香附、郁金

外治：针刺疗法(太冲、行间穴)

针刺法，是用针刺或弹拨等方法刺激与病变部位有密切联系的神经,从而达到治疗的目的。所选穴位，太冲为足组厥阴肝经输穴、原穴，行间穴为足厥阴肝经荥穴，针刺两穴可加强清泄肝阳、镇肝降逆之效。

3 噫病六经辨治病案举隅

3.1 太阴胃虚食滞噫病案 修某(住院号：53008)，女性，77岁，农民，龙岩市长汀县

初诊(2014年4月11日)：患者因进食过饱后反复出现嗳气1周余，无发热、恶寒，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无呕血、黑便等症。辰下：嗳气口臭，伴心下痞满，不欲饮食，大便稀溏，小便尚调，夜寐安，舌淡苔白，脉弦滑。证属太阴胃虚食滞，故予生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。具体处方如下：生姜30g、炙甘草10g、党参10g、干姜10g、黄芩10g、半夏10g、黄连3g、大枣10g，4剂，代煎，日1剂，分早晚温服；并配合指针疗法(胃俞、脾俞穴)。

二诊(2014年4月15日)：患者嗳气几已缓解，仍有不欲饮食，故在上方基础上加之鸡内金10g、山楂12g，再进3剂。

三诊(2014年4月18日)：患者诸症皆除，嘱其合理饮食，忌寒凉之品。

按：患者为老年女性，中焦已虚，脾胃运化失常，此次进食过量，脾胃腐食无力，停阻中焦，气逆于上而发为该病。结合患者舌淡苔白，脉弦滑，证属太阴胃虚食滞，故予生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。方中重用生姜，开胃气，辟秽浊，散水气。生姜气薄，攻之宣散，干姜气厚，功兼收敛，既能宣散水饮，又能温补中州，功专宣散水饮，和胃消痞。姜、夏辛温与芩、连苦寒为伍，辛开苦降，平调寒热，调理脾胃，以复升降之机。更佐以参、草、枣补益脾胃，扶正祛邪。诸药合用，清阳得升，浊阴得降，则痞硬自消，气逆下利并止，噫气得除，诸证皆愈。并配合中医外治指针疗法，即运用中药配制的药酒涂在皮肤上，再配合不同按摩手法，使药物通过局部皮肤渗透入穴位，而所选取的胃俞、脾俞穴可直达病所，增强疗效。二诊患者仍有痞满，不欲饮食之症，故加用鸡内金10g、山楂12g，以加强消食降气之效。

3.2 太阴厥阴胃虚噫病案 钟某(住院号：56643)，女性，50岁，职员，龙岩市后前门新村

初诊(2014年7月28日)：患者突发上腹部不适一月余，嗳气反胃，无反酸、恶心、食欲下降、消瘦，无腰酸、腰痛，无呕血、黑便，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。辰下：嗳气频频，上腹部痞满，头晕目眩，心烦不寐，二便调。舌淡苔白腻，脉缓。证属太阴厥阴胃虚，故予旋复代赫汤和胃化痰，镇肝降逆。具体处方如下：旋复花10g、党参10g、生姜30g、代赭石10g、炙甘草10g、半夏10g、大枣10g，4剂，自煎，日1剂，分早晚温服；并配合针刺疗法(太冲、行间穴)。

二诊(2014年8月1日)：患者诉药后诸症皆减，偶有心烦，故在上方基础上加之淡豆豉10g、生栀子5g、郁金10g，再进3剂。

三诊(2014年8月4日)：患者诸症已除，临床告愈，嘱其调畅情志。

按：患者年过七七之女性，《内经》有云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”故中阳渐不足，加之平素工作烦劳之事过多，思虑过度，肝气运行不畅，肝气犯胃，脾胃升降失司，故见痞满；浊阴上逆，而见嗳气频频，头晕目眩；肝火扰神，故见心烦不寐；结合其舌淡苔白腻，脉缓。证属太阴厥阴胃虚，故予旋复代赫汤和胃化痰，镇肝降逆。方中旋复花味咸性微温，能升能降，功专消痰下气，软坚散结；代赭石平肝镇逆，二者同用，镇肝和胃，降逆化浊，为治气逆之主药；半夏、生姜辛温，走而不守，和胃化痰而消心下痞满；党参、甘草、大枣补脾益胃以扶正治虚。诸药并用，功可镇肝降逆、和胃化痰、散饮消痞、噫气得除。而配合针刺，即在人体的特定穴位，用很细的针刺入人体，通过使能量进入或离开人体的方式，达到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。

所选取的太冲、行间穴均属足厥阴肝经，可加强疏肝理气之功。二诊患者偶有心烦，故加之淡豆豉10g、生栀子5g、郁金10g，以增强请宣郁热，除烦安神之功。

4 小结

以上，《伤寒论》中仲景论“噫”条文虽然较少，但其论述噫病之病因、病机、治法、方药等内容已较完整，通过归类、分析，得以总结出仲景诊治噫病之学术体系，并在六经辨证理论之“实则阳明，虚则太阴”指导下，对 “噫”病以虚为主之特点，而辨证分为太阴胃虚食滞证、太阴厥阴胃虚证等二个证型，以经方联合中医外治法进行辨治，临床常获佳效，便于临床推广应用。