明清文献中骨痹病因病机及论治特点研究 *

★ 衣兰杰 王旭东 *

(南京中医药大学中医药文献研究所 南京 210023)

骨痹是一种病位在骨，以肢体关节酸重疼痛或伴肿胀，甚至挛急屈曲、畸形强直为主要症状体征的疾病。骨痹为五体痹之一[1]，是风湿病的三级痹病[2-3]。骨痹是临床常见病，仅以骨关节炎为例，65岁以上人群中放射学骨关节炎的患病率达50%以上，而75岁以上则高达80%左右[4]，高发病率和致残率造成了重大的社会经济损失，影响了社会发展[5]。现代医学中的骨关节炎、类风湿关节炎、增生性骨关节病、骨质疏松症、痛风及其他有骨节酸重疼痛的骨病变均可列入中医骨痹的范畴[6]。

骨痹之病名首见于《黄帝内经》。《素问·痹论》对骨痹论之较详，之后历代文献均有记载。《圣济总录》首次对骨痹的理法方药系统论述，其后骨痹文献渐较丰富，但多承《内经》之说。直至明清时期，医家对骨痹的认识更加深入全面，著述较多，见解独特。本文通过对明清文献进行整理研究，深入探讨骨痹的病因病机，概括总结医家的辨治特点，以便能更全面地认识该病，为提高临床辨治提供新思路和新方法。

1 明清时期对骨痹病因病机的认识

明清时期对骨痹病因病机的认识逐渐完善，有了较为完整的论述。然观点不出《内经》之说，认为骨痹是由风寒湿等外邪痹着，肾虚骨弱所致。楼英在《医学纲目》中云：“皆以所遇之时，所客之处命名，非此行痹、痛痹、着痹之外，又别有骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹也。”其后《证治准绳》《张氏医通》《金医翼》等也紧随其说。清代顾靖远更详论曰：“皮痹，脉痹，肌痹，筋痹，骨痹者，病之所在[11]。故昔人云，风寒湿气，所为行痹，痛痹，着痹，又以所遇之时，所客之处，而命其名，非行痛着之外，别有皮脉五痹也。”《杂病源流犀烛》对于《内经》所言的“太阳有余病骨痹身重，不足病肾痹”认为“盖肾气应太阳，太阳时气有余，则浸淫及骨而痹；水邪盛而作强之官弛，故身重。不足则本脏先受而痹，将足缓脉酸，精不坚固。”又曰：“筋骨皮脉肉之间，得邪则气缓，故虽痹而不痛……以复感云者，既已成痹，又各以其主时，重受风寒湿之邪气为病而深也。”杨时泰在《草述钩元》云：“髓少骨痹身寒，重衣不能热，腰脊疼不得俯仰，脚冷受热不遂，此肾脂枯涸不行，髓少筋弱冻栗，故挛急。”现将明清时期对骨痹病因病机的认识总结如下。

1.1 感受外邪，经脉痹着 明清医家对骨痹病因病机的认识依然传承了《内经》“外邪致痹”的理论，认为骨痹是由肾虚骨弱、风寒湿等外邪痹着引起，也说明外邪是导致骨痹发生的重要诱因。卫表不固，寒湿等邪浸淫于骨；或素体阳胜，感邪郁而化热；或暑湿、热毒直中，伤及筋骨，侵蚀关节，造成骨节变形失用，而发骨痹。明代李时珍在《本草纲目》中曰:“汗后入冷水，成骨痹。”并记载了有关病案。清代尤怡在《金医翼》中曰:“风寒湿三气，袭人经络，入于骨则重而不举。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰:“风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于骨，则重而不举为骨痹。” 清代黄元御在《四圣心源》中云:“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨者也。”《类证治裁》曰:“诸痹，良有营卫先虚，膝理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹……故在骨则重而不举。”由此可知，感受风寒湿邪三气仅是外因，正气亏虚、肾阳不足才是内在主因，也充分体现了《内经》“正气存内，邪不可干”的理论。

1.2 肝肾亏虚，关节失养 骨痹病位在骨，关键在于肾,但同时还与肝有密切的联系。肝肾同源，肝藏血，肾藏精。所谓“精血互生”，不仅意味着精和血在生理上相互滋生和相互转化，二者在病理上亦相互影响。《奇效良方》曰:“肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼。”《古今医统大全》曰:“肾气衰弱，脾肾肝三经受风寒湿，停于腿膝。”《医学入门》曰:“肝虚为四气所袭，手足顽麻，脚膝无力。”《傅青主男科》不拘于“风寒湿”三气，认为痹证的病因病机与“内伤虚损”有关。《证治汇补》谓:“由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹……以冬遇此为骨痹，各因其时，重感于风寒湿也。”《寿世保元》曰:“此症乃筋与骨症，患者乃外淫浸人日久，及年近衰者，不善养而得，盖筋属肝血，肾属肾水，内损所致耳。”《张氏医通》在论膝痛的记载中曰:“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[7]。《寿世保元》曰:“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风寒暑湿之毒……曰鹤膝风是也。” 薛己《正体类要》谓:“筋骨作痛，肝肾之气伤也”[8]。说明骨痹的发生责之于肝肾，素体虚弱或肝肾不足才是造成骨痹的病机关键。先天禀赋不足，或房事不节，或年老体虚，致肝肾不足。肝主筋藏血，肾主骨充髓，膝为筋之府，肝血盛，肾精足，则筋骨坚；肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，故发为骨痹。这也是骨痹发生最常见的病因。

1.3 痰浊瘀血，经络痹阻 “血瘀成痹”最早见于《内经》。明清时期随着对气血理论的深入研究，使瘀血学说日臻完善起来。《类证治裁》曰：“诸痹……正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹……故在骨则重而不举。”指出瘀血阻滞是导致骨痹发生的重要原因。清代王清任重视实践，勇于创新，对于瘀血学说的发展可谓是居功至伟。王清任在《医林改错》中指出：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症……用身痛逐瘀汤。”明确提出“痹症有瘀血”的观点，并将瘀血致痹放在一个举足轻重的位置。王清任的温阳活血法治疗瘀血痹取效显著，极大地开拓了骨痹的辨治思路，提高了骨痹的临床疗效。

除了瘀血，痰浊也是骨痹常见的致病因素。痰饮骨痹首见于张仲景，明代孙一奎则明确提出“痰流入骨致骨痹”的观点，且作了详尽的论述。《赤水玄珠》曰:“凡见筋骨作痛……有痰涎者”[9]。《张氏医通·膝痛》亦认为:“痛在骨者多兼饮”[10]。《临证指南医案》曰:“湿痰流注，四肢痹痛”。《医学正传》指出“肥人得痹证，多是湿与痰饮流注经络，脉多滑。”林佩琴则言“肢节酸痛，脉沉短气，系有留饮。”可见，明清医家对于痰饮骨痹的认识更加深入细致，尤其是“痰多者脉滑，饮多者脉沉”的脉象归纳，对于临床辨证更具有重要的指导意义。

综上所述，正虚是骨痹发病的内在条件，外邪是致病的重要因素。骨痹的病因病机不外乎正虚、邪实、痰瘀三个方面。骨痹的病位主要在骨、关节，可累及脊柱和四肢关节，涉及肾、肝、脾等脏腑。正虚主要表现为肝肾亏虚，精髓不充，气血不足，筋骨失养，此为发病之根本；邪实是在正虚基础上，痰瘀或风寒湿热之邪阻滞经络，此为病之标。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，痰瘀不仅为病理产物，直接痹阻经络，瘀阻日久又可反复耗伤正气，导致肝肾更虚，如此循环不已，以致骨痹病情缠绵固执，久发频发，不易速愈。

2 明清时期骨痹的论治特点

明清时期，医学从理论到实践都有较大的发展，医家在继承、总结和发展《内经》理论的基础上，不仅积累了大量的治痹经验，还有独具匠心的创造和发挥，使得痹病的论治更加丰富有效。

2.1 温补肝肾壮筋骨 骨痹发生于筋骨，根据“肾主骨”“肝主筋”的理论，确立了从肝肾论治骨痹的治则。明清以来，随着命门学说和温补学派的兴起，尤其是“肾实则骨有生气”理论的形成，极大地巩固了“补肾填精”的地位。其中代表人物张景岳学验俱丰，提出了“阳非有余”“真阴不足”的观点，形成了在治疗上注重补益真阴元阳、慎用寒凉及攻伐之品的独特风格，并创制了三气饮、大防风汤、易老天麻丸等方剂，属“治痹之法，惟此为最”[11]。《普济方》云:“病在骨调之骨。肾主骨，骨病治在肾，热则疾之，寒则留之。”强调骨痹的治疗应着重补肾填精。叶天士则认为一味地使用羌活、防风、葛根不仅不能缓解疼痛，恐泄其真阳，故其治疗骨痹“贵乎宣通”。对于久痹正虚者，以通补奇经独辟蹊径，喜用龟板、阿胶、鳖甲、鹿角胶等血肉有情之品以通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓[11]。林佩琴论治骨痹，博采众长，强调病因以正虚为主，治法补助真元、宣通脉络，肉桂、巴戟天、杜仲、续断等是其首选药物。以上论述说明治疗骨痹的方法多从肝肾入手，温补肝肾为主，兼以祛邪。补肝肾壮筋骨法亦成为迄今临床上治疗骨痹行之有效的重要治法。

2.2 活血化痰通脉络 “治风先治血、血行风自灭”由宋代医家陈自明首次提出，而用于痹证的治疗，则见于明李中梓《医宗必读》：“治行痹者散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也”[12]。活血治法为后世医家所推崇，广泛应用于现代临床。

清代诸家对骨痹的认识已渐趋成熟，在前学的基础上更进一步发展，出现了不少独具特色的学术观点。“痹非三气，患在瘀痰”的观点即为清代医家的重要创见。叶天士倡导的“久病入络”，强调了通络的重要性，常用虫蚁之品搜剔通络。王清任的“痹症有瘀血”之说则指出“肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛，总名曰痹证，若久治不效，可考虑从瘀血论治，方用身痛逐瘀汤。”由于“瘀血”理论的兴起，后世对于久医无效的骨痹患者，除却常规祛风除湿，临床用药常配以活血通络止痛之品，药如桃仁、红花、穿山甲、地龙等，治疗屡见奇效。此外，化痰通络法也是屡见不鲜。喻昌受《三因极一病证方论》的影响，尤其重视痰浊，认为“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。故治痹方中，多兼用治痰之药……浊痰不除则三痹漫无宁宇”[13]。《丹溪心法》曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。”《医门法律》对痰饮留伏致痹作了更为精辟的论述，强调“治痹者必治痰”，认为“痰消则风寒湿无可藏之蔽，欲聚而作乱而不可得”。可见明清时期医家相当重视逐瘀化痰、通络止痛的治痹方法，不仅开拓了骨痹辨治的新思路，而且极大地提高了临床疗效，缓解了病患的痛楚。

2.3 温散通阳祛风湿 首次提出“温阳治痹”的是医圣张仲景。其提出的“温化寒湿法”对后世痹证论治的影响颇为深远。至明清，温通助阳法得到了更为广泛的应用。《奇效良方》治疗骨痹的9首方剂中，无不用附子和川草乌。《张氏医通》云:“寒从中生者，是人多痹气也。阳气少，阴气多”[14]。张氏擅长温散通阳之法，书中药物不离肉桂、川乌、巴戟天、白蒺藜之品，用以温肾助阳祛风湿。对于寒饮所致骨痹，张氏常用附子丸、川芎肉桂汤、活络丹、铁弹丸等温通之剂，用附子、肉桂等药物温通散寒[15]，效果甚佳。《辨证录》又提出“挟北方寒水之势，侵入骨髓，乃至阴之寒”[16]，所以“非至阳之热不能胜之”[16],故拟真火汤，以巴戟天、附子温阳散寒为主，巧妙地佐以石斛、萆薢等凉品，恐至阳之势过于猛烈。可见，明清医家在治疗寒湿骨痹时，惯用温肾助阳之药散寒祛湿，然又非沿用旧习，一味使用温散通阳之品，而是酌加寒凉之品以制衡过多的阳药，寒热相配，取得阴阳平衡的效果。

3 小结

通过对明清骨痹文献的整理研究，不仅全面认识了骨痹的辨证论治，更为临床防治开拓了新思路。骨痹是按五体组织分类的痹病，其病位在骨、关节，可累及脊柱和四肢关节，主要涉及肾肝脾等脏腑。本病初起多为实证，以感受风寒湿热等邪为主。若日久不愈，邪客脏腑，脏腑功能失调，可造成气血亏虚，肝肾不足等虚证。骨痹有实有虚。气血虚弱则血行迟缓，瘀血乃生；湿聚生痰，痰瘀互结，又可形成虚实夹杂之证。经脉痹阻不通，筋骨失荣为其主要病机。气血不足、肝肾亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标。因此治疗本病须本着病初祛邪为主，病久扶正祛邪的原则，同时配合通经活血之法。此外，病程中不可忽视补肾固本。