滴水双极电凝镊在行甲状腺手术中的应用及对甲状旁腺的影响

曹力钒

甲状腺结节是临床常见疾病，症状多表现为声嘶、呼吸困难、咯血等，近年来该病患病率逐渐增加，严重危害患者身体健康[1-2]。甲状腺全切手术联合淋巴结清扫术是临床首选的治疗方式，近年来超声刀逐渐应用临床治疗中，但因其发热明显、工作头宽度较大，术后易出现喉返神经受损和甲状旁腺受损，从而降低患者生活质量[3-4]。滴水双极电凝镊工作头较细小，且术中具有良好的局部降温作用，可减少甲状旁腺、喉返神经受损，从而改善患者生活质量[5]。鉴于此，本研究将进一步探求甲状腺手术中采用滴水双极电凝镊对其甲状旁腺的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月至2017年12月在我院择期行甲状腺全切手术患者80例，研究经医学伦理委员会通过，所有患者以抽签法按1∶1方法分为两组。观察组40例，其中男15例，女25例；年龄26～68岁，平均年龄(45.23±5.24)岁；结节直径(2.06±0.52)cm。对照组40例，其中男13例，女27例；年龄25～68岁，平均年龄(45.18±5.21)岁；结节直径(2.09±0.53)cm。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 术前超声、CT检查确认需要行甲状腺全切手术，且无需清扫侧颈区淋巴结；无血液系统、凝血功能障碍；患者及其家属了解研究内容、目的，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并严重免疫系统疾病者；有严重肾、心、肝等脏器功能障碍者；随访失联者；妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 仪器型号 采用Focus型超声刀(美国强生公司提供)，刀头宽2.0 mm；BZN-Z-A-D滴水双极电凝镊(镇江恒生涓恩医疗器械有限公司提供)，镊尖宽度为0.6 mm。

1.3.2 手术方法 两组患者均呈仰卧位，行气管插管复合全身麻醉，将其肩部垫高后，于颈前胸骨切迹上做一长约7 cm的弧形切口，逐层将皮下组织、颈阔肌、颈白线切开。对照组术中采用超声刀，观察组术中采用滴水双极电凝镊，锐性分离甲状腺真假被膜，使甲状腺上级外侧充分显露后，游离环甲间隙，辨别甲状腺上静脉、动脉前支和后支，超声刀(滴水双极电凝镊)紧贴甲状腺真被膜将其终末分支切断、结扎，在原位保留甲状旁腺的基础上将甲状旁腺及周围组织紧贴真被膜将其剥离，展平腺体并向内侧牵拉，根据喉返神经解剖关系，在环状软骨角下方1.0 cm处将喉返神经充分显露并向下分离，超声刀(滴水双极电凝镊)紧贴真被膜切断、结扎甲状腺下极动、静脉终极分支，切断患侧腺叶和Berry韧带，切除组织快速送至病理活检，并以同样的方法将对侧的峡部及腺叶切除，对中央区淋巴结组织进行清扫，检查无明显出血后，常规放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 观察指标 观察并记录两组术中失血量、手术时间、淋巴结清除时间及术后住院时间等手术相关指标；术后随访6个月，采取两组术前、术后1 d、7 d、1个月肘静脉血3 mL，离心取血清后采用电化学发光法检测甲状旁腺激素水平，采用滴定法检测血清钙水平，评估两组甲状旁腺功能；于术前、术后6个月采用生活质量量表(SF-36)[6]从社会、心理、躯体、环境四个领域对患者生活质量评估，每项满分为25分，分值越高，表明其生活质量越好；记录两组术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症发生情况。评估标准，喉返神经损伤：术后出现发音障碍或声撕；甲状旁腺损伤：血钙值＜2.0 mmoL和甲状旁腺激素水平＜15 pg/mL，且伴有低钙麻木症状；术后6个月内症状消失，视为暂时性；术后6个月后症状无明显改善，视为永久性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料采用(±s)表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目及术后住院时间相比，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 两组患者手术前后甲状旁腺功能比较 两组术前、术后1个月甲状旁腺激素、血清钙水平相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d、7 d观察组甲状旁腺激素、血清钙水平均较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

2.3 两组患者手术前后SF-36评分比较 两组术前SF-36各项评分相比，差异无统计意义 (P＞0.05)；术后6个月，观察组SF-36各项评分均较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间/min 淋巴结清扫数目/个 术后住院时间/d对照组 40 20.26±3.53 52.63±7.25 5.02±1.64 6.23±2.64观察组 40 19.97±3.48 53.21±7.37 5.05±1.57 6.18±2.57 t值 0.370 0.355 0.084 0.086 P值 0.712 0.724 0.934 0.932

表2 两组患者手术前后甲状旁腺功能比比较(±s)

表2 两组患者手术前后甲状旁腺功能比比较(±s)

组别 例数 指标 术前 术后1 d 术后7 d 术后1个月对照组 40 甲状旁腺激素/(pg·mL-1) 41.26±13.21 21.05±12.54 24.51±13.11 38.56±13.27观察组 40 41.30±13.25 27.16±12.01 31.98±14.01 39.26±13.41 t值 0.014 2.226 2.462 0.235 P值 0.989 0.029 0.016 0.815对照组 40 血清钙/(mmol·L-1) 2.26±0.15 1.85±0.23 1.98±0.20 2.15±0.18观察组 40 2.28±0.17 2.03±0.14 2.12±0.11 2.16±0.17 t值 0.558 4.228 3.879 0.255 P值 0.579 0.000 0.000 0.799

表3 两组患者手术前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者手术前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 社会 心理 躯体 环境术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组 40 13.52±2.41 18.26±2.01 13.22±2.37 18.65±2.14 14.01±1.86 18.26±2.31 13.55±2.11 19.03±1.78观察组 40 13.58±2.38 21.52±1.96 13.29±2.28 20.52±2.11 13.92±2.03 20.17±2.45 13.62±2.04 22.01±1.23 t值 0.112 7.344 0.135 0.135 0.207 3.587 0.151 8.711 P值 0.911 0.000 0.893 0.000 0.837 0.000 0.881 0.000

2.4 两组患者并发症比较 观察组术后并发症发生率为7.50%(3/40)，其中暂时性喉返神经损伤2例，暂时性甲状旁腺功能损伤1例；对照组术后并发症发生率为25.00%(10/40)，其中暂时性喉返神经损伤6例，暂时性甲状旁腺功能损伤4例，组间相比，差异具有统计学意义(χ2＝4.501，P＝0.034)。

3 讨论

甲状腺全切术是治疗甲状腺结节首选的治疗方法，可降低术后疾病复发率，提高患者预后。近年来，随着甲状腺技术不断的提升，甲状腺全切手术不断增加，而术中如何保护喉返神经和甲状旁腺功能是临床关注重点[7-8]。临床研究指出，甲状腺全切术中采用精细化被膜解剖法对甲状旁腺和喉返神经起到很好的保护作用，其原因在于喉返神经和甲状旁腺位于甲状腺真假被膜中间，故术中紧贴真假被膜处理甲状腺血管，最大限度保护其血供，从而降低术后并发症发生率，改善其预后情况[9-10]。

既往临床多采用刀片、电刀处理甲状旁腺和喉返神经，结扎其临近血管，但术后并发症较多。随着医学技术不断的提升，超声刀逐渐应用于甲状腺全切手术治疗中，术中具有边切割、边止血等优点，减少血管结扎，明显降低术后并发症发生情况[11-12]。但临床应用发现，因超声刀头宽度较大，术中对精细的操作完成效果较差，且切割时间较长，易对喉返神经和甲状旁腺造成热损伤。双极电凝主要应用于神经外科，其作用机制主要通过两个尖端向组织提供高频电能，从而使蛋白质变性、凝固，闭合血管，达到止血效果[13-14]。本研究结果显示，观察组术后1 d、7 d甲状旁腺激素、血清钙水平均较对照组高，术后6个月SF-36各项评分均较对照组高，术后并发症发生率较对照组低，结果提示，滴水双极电凝镊利于保护甲状旁腺功能、降低并发症率、提高生活质量。分析原因在于甲状旁腺的血液供应主要由甲状腺上、下动脉细小分支供应，术中在分离周围脂肪组织和甲状旁腺时，应紧贴真被膜，确保供血血管、周围脂肪组织、甲状旁腺完成分离。而滴水双极电凝镊其作用范围较小，仅限于镊子之间，术中可对分支血管进行精准切断，最大程度保留甲状旁腺上位供应分支，且操作时可滴注生理盐水起到局部降温作用，从而减少周围组织的热损伤。此外，双极电凝镊仅在镊尖放电，术中可紧贴真被膜处理甲状腺三级血管分支，达到良好的精细化解剖，提高手术安全性，降低对喉返神经和甲状旁腺的损伤，从而改善患者预后[15]。

综上所述，甲状腺手术中采用滴水双极电凝镊利于保护喉返神经和甲状旁腺，降低术后并发症率，改善患者生活质量。