“叙事能力”的提高对特勤科护士心理授权和工作投入的影响

陆海红

近年来，随着医疗改革和军事改革的不断深入，作为部队后勤保障单位为适应强军目标的要求，我们不断提高医疗技术水平，但是医疗质量的提高不单单要依靠高水平的医疗技术，它还同时受到来自工作人员本身的心理授权、工作投入因素的影响，心理授权是个体体验到的对工作意义、自我效能、自主性以及工作影响的认知综合[1]。工作投入是一种与工作相关的、持续的、充满积极的情感与认知状态[2]，其特征为活力、奉献和专注[3]。为了更好地做好后勤保障，促进护理人员心理授权的增强、工作投入的增加，我院将“叙事医学(Narrative Medicine)”的观念引入到我们疗养院保障特勤的护理工作中，“叙事医学”是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授Rita Charon于2001年在美国医学协会期刊提出的新名词[4]，“叙事医学”指的是一种医疗模式，在该模式中具有“叙事能力(narrative competence)”的临床医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护[5]。“叙事医学”概念引入的核心是培养和提高医务人员的“叙事能力”以促进医疗效果、和谐医疗环境，自2016年开始在本院护理人员中开展“叙事能力”培训至今，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016—2017年接受“叙事能力”培训的60名护士作为调查对象。纳入标准：具备护士执业资格，从事临床护理工作；连续接受本培训且在本单位、本岗位工作的时间超过1年(含1年)；自愿参加问卷调查。学历：本科42名，专科18名；年龄26～40岁，平均年龄(33.43±2.75)岁；工作年限4～20年，平均年限(12.34±2.02)年；已婚48名，未婚10名，离异2名；职称：初级28名，中级32名。

1.2 方法 我们将“叙事医学”教育主要采用的教学方法：精细阅读(close reading)和反思性写作(reflective writing)[6]演化成三种具体的方法在特勤科护士中展开培训。

为提高工作人员的“叙事能力”，疗养院为图书室购置了不同内容和体裁的文学作品，通过阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程[7]。要求大家阅读后书写阅读笔记，并组织每月一次的读书交流会，每个人说一说自己读的什么书，按精细阅读五要素：结构、形式、时间、场景、要求梳理一下你读的书[8]。长期大量文学作品的阅览能够丰富细腻人的情感，增强对事物的感知和领悟力，在与特勤疗养员交流过程中能够以更快的速度进入到他们的故事当中，并产生共鸣。

根据科室的时间安排，每周为大家播放与特勤人员工作相关的影片，如《长空铸剑》《第五空间》《垂直打击》《歼十出击》等等，通过观看影片让大家了解特勤人员的工作生活环境，为特勤科护理人员提供理解和认同价值观的平台[9]。让大家更直观的看到他们是在什么样的环境下工作，无法避免的工作状态会给他们带来身体的哪些不适甚至疾病，要经常面对哪些复杂危险的情况，生命垂于一线是种什么样的恐惧感受等等，进而在特勤人员入院后在与疗养员交流的过程中，能够更好地理解他们的讲话内容，这对于无论是肢体的康复还是疾病的矫治都能判断准确，做到有的放矢，事半功倍。

邀请在院康复疗养的特勤人员为广大医务人员做演讲或报告，以现身说法讲述发生在他们身边的或者自身的故事，能够给我们传递更多的相关信息，我们可以更真实地了解到他们所特有的使命感和责任感，感受到他们的工作压力所在，他们对工作的态度，他们的心理稳定状态，他们最大的心理需求，给予我们更多的感情共鸣点，丰富我们的知识结构，让我们能够应对来自不同岗位的疗养员的不同情况，从而更有针对性。

2 调查工具

2.1 心理授权问卷 采用Spreitzer编制、李超平等[10]翻译修订的中文版心理授权问卷，包括工作意义、自我效能、自主性和工作影响4个维度，共12个条目，采用Likert 5级计分法，由“非常同意”到“非常不同意”分别计5～1分，分数越高表明心理上认知的授权水平越高。李秋洁等[11]在护士中进行检验，表明适合护理专业的测量。

2.2 工作投入问卷 采用张轶文等修订的中文版Utrecht工作投入量表[12]，包括活力、奉献、专注等3个维度。专注是一种全身心投入工作的愉悦状态，感觉时间过得很快；奉献是一种对工作的强烈卷入，伴随着对工作意义的肯定及高度热情、自豪和受鼓舞的感觉；活力指具有出众的精力与韧性，愿意在自己的工作上付出努力，面对困难时具有坚韧力[2]。此量表共17个条目，采用Likert7级记分法，由“总是”到“从不”分别计6～0分，均分在2分以下为“低度”、2～4分为“中度”、4分以上为“高度”。

3 统计学方法

4 结果(表1～2)

表1 “叙事能力”培训前后护士心理授权及工作投入的比较(±s) 单位：分

表1 “叙事能力”培训前后护士心理授权及工作投入的比较(±s) 单位：分

项目 培训前(n＝60) 培训后(n＝60) t值 P值心理授权 3.32±0.82 4.43±0.64 7.521 ＜0.05自我效能 3.52±0.48 4.12±0.48 4.564 ＜0.05工作意义 3.25±1.70 4.63±1.56 4.700 ＜0.05自主性 2.98±3.47 4.53±1.50 3.176 ＜0.05工作影响 2.40±0.70 4.23±0.62 6.875 ＜0.05工作投入 3.38±0.61 4.24±0.55 6.224 ＜0.05专注 3.49±2.46 4.67±1.43 3.212 ＜0.05奉献 3.31±2.53 5.04±1.76 4.599 ＜0.05活力 3.24±0.80 4.03±0.62 6.046 ＜0.05

表2 护士心理授权与工作投入各因子及总分间相关关系(n＝60)

5 讨论

5.1 培养特勤科护士“叙事能力”的意义 国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而我国医学教育管理者和医学生还没有意识到叙事以及叙事理论应用于医患沟通研究的重要性[13-14]。叙事研究利于发展护理知识，Boykin等[15]认为护理知识的载体是护理情景，叙事研究是收集护理情景中各种故事并重现与创造护理情景的方法，通过叙事研究能发展植根于护理情景的护理知识，情景性的护理知识又为发展具有本土文化特色的护理理论奠定了基础。“叙事能力”是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力，对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现“叙事医学”“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的[16]。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求[17]，在疗养院的护理人员中进行“叙事能力”的培训是非常有益且必要的，经过一年“叙事能力”的培训，我们看到在与疗养员进行交流的时候，能够以一种更加尊重的心理面对他们的故事和困境，很快地移情特勤人员的故事当中，发生情感的共鸣，理解特勤人员面对种种特勤任务时的重重压力，理解他们要忍受常人无法容忍的家人分离之苦，理解他们时常处于与世隔绝的孤独状态。从而在护士与疗养员的心里搭建起一座彼此信赖的桥梁，这样护士可以更好地理解疗养员的情况，疗养员也能够了解护理人员的良苦用心，并能够竭尽所能地去配合她们，让特勤人员的疗养假期充实有效，事半功倍。

5.2 “叙事能力”的培训提高特勤科护士的心理授权 研究结果显示我院特勤科护士经过为期一年的“叙事能力”培训，其心理授权及工作投入水平都有了大幅的提高，培训前心理授权为中等水平，且各维度得分由高到低依次为自我效能、工作意义、自主性、工作影响，这与罗鸿超等[18-19]的调查结果一致。培训后60名护士的心理授权水平有了大幅整体提升，并处在高等水平，且各维度得分由高到低依次为工作意义、自主性、工作影响、自我效能，这些变化与“叙事能力”的提高对护士的心理授权密切相关。我们参考“叙事医学”的教学方法(精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话)，给予特勤科护士“叙事能力”培训，让她们对外在事物的解读能力有所提高，感情更加细腻准确，对特勤工作本身有了更深层的理解，感受到部队从事特勤保障工作的意义及自身的特殊使命感，从而提高自身工作的自主性，并意识到自身的提高对组织的影响。在医疗护理活动中能够与特勤疗养员进行深入有效的沟通和交流，感同身受地理解他们来自身体和心理上的种种不适，然后针对不同岗位特勤人员的特点，有针对性地给予个性化的诊疗措施。同时通过对自我行为的不断反思，来提高医疗护理照护水平，让疗养员的身心在短暂的康复疗养假期恢复到最佳状态。

5.3 护士心理授权与工作投入情况呈正相关研究数据显示，在“叙事能力”培训前本组护士的工作投入处于中等水平，各维度得分由高到低依次为专注、奉献、活力，此与黄金梅等[20-22]的报告一致。护士若在工作中较多体验到授权感，会更自觉地、积极地投入工作，本组护士工作投入情况表现与Mishra等[23]研究相一致。“叙事能力”培训后，本组护士的工作投入情况提升至高等水平，各维度得分由高到低依次为奉献、活力、专注。其中奉献得分最高，提高幅度也最大，与心理授权中工作意义维度的大幅提升呈正相关，表明随着特勤科护士对特勤保障工作意义的更深层次的理解，工作热情高涨，感受到特勤保障工作对于特勤人员、对于强军强国目标的深刻影响，特勤保障工作带给特勤护理人员强烈的自豪感，并深受鼓舞，而对职业的强烈认同感，则更进一步激励特勤科护士主动去了解特勤人员，从他们的工作环境、任务了解他们所面对的工作压力，从他们高强度的训练任务知道他们伤病的根源所在，从他们的家庭背景懂得他们对父母对妻儿的深深愧疚，对特勤人员的深入了解让护士们有了更大的热忱去投入工作，可以更有针对性地采取有效护理措施；因此经过“叙事能力”培训的护士被授予更高的自主权，能按照自已认为的最有效的方式去工作，更好地参与决策，自主性高的护士往往更有责任感，工作更投入[24]；“叙事能力”的提高让特勤科护士自我价值感更强，工作更有意义，能够更加全身心地为特勤人员服务，促进工作投入。

“叙事医学”作为医学的人文属性一直未得到足够的重视，尤其是在国内，为丰富医学内涵，体现医学的人性化一面，我们将“叙事医学”概念引入我们疗养院，但国内尚少有研究将“叙事医学”的有关概念引入护理专业领域。因此，我们仅仅是尝试学习借鉴“叙事医学”有关理论和应用的基础上，提高特勤科护理人员的“叙事能力”，从而促进护理人员的心理授权和工作投入。