远程护理在空巢老人中的应用现状及展望

周梦含, 徐逸冰, 陈宏梅, 北山秋雄, 袁 媛

(1. 扬州大学护理学院, 江苏 扬州, 225009; 2. 长野县看护大学,日本 长野, 399-4117)

近年来，各国老年人口比例及绝对数量都在急剧增长，人口老龄化已成为全球性社会问题及关键性政策难题[1-2]。据统计，2017年全球60岁以上人口约9.62亿，占全球人口13%，且每年以3%左右的速度增长，其中“空巢”现象尤为引人关注。空巢家庭一般是指家庭中因子女外出工作和学习老人独居的家庭，而空巢老人是指无子女照顾、独居或夫妻双居的老人。在发达国家，空巢家庭出现较早，现已十分普遍，而发展中国家目前已达到60%～70%，根据2010年第六次人口普查数据显示，预计到2030年我国空巢老人家庭的比例将达到90%[3-4]。与此同时，空巢老人的养老问题，也再次引发关注。近年来，信息技术与医疗技术的快速发展，提升了智能化照护的可行性，越来越多的国家在探索运用远程护理来拓展空巢老人的照护[5-6]。2019年全国医疗管理工作会议为当前护理工作指明方向，会议明确指出：发展社区和居家护理，积极推进老年长期护理服务；开展“互联网+护理服务”试点工作[7]。将远程护理应用于空巢老人居家养老模式中，已是解决我国空巢老人养老难题的一种必然趋势。

1 远程护理的相关概念

美国门诊护理协会(AAACN)将远程护理定义为“在护理实践中通过电子通信技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务”[8]。常用的电子信息通讯形式包括电话、智能手机、互联网、视频通话、电子邮件等。远程护理可以强化和拓展护理活动，使使用者在需要帮助的时候及时得到护理监护和健康指导，此外，远程护理不仅扩大了护理活动的范围，还可节约时间及医疗卫生资源，并且在最大程度上增强了患者自我照护的可能性。

远程护理的服务内容包括：①疾病咨询及危险预防：医务人员对使用者提供疾病相关知识咨询、危险因素预防咨询(包括疾病危险因素及防跌倒、防诈骗等安全防范教育)以及相关照护技能培训[9]；②远程监测：利用住宅端的数字式血压计、血糖仪或可穿戴、可感应设备，对使用者生命体征、跌倒等情况进行监测，并将数据传至云平台[10]；③疾病筛查与诊断：通过对使用者相关健康指标数据或影像学病理学数据的分析，对使用者进行疾病筛查与诊断[11]；④紧急呼叫服务：设置跌倒提醒、意外事件监测等，使用者可对紧急事件进行呼叫，医务人员根据病情安排相应急救措施，联系相应医院开通绿色通道[12]；⑤慢性病管理支持：为慢性病患者提供知识讲座、养生宣传等服务，提高慢性病患者自我管理能力[13]；⑥护理服务需求：使用者可进行护理服务需求呼叫(包括压疮护理、造口护理、糖尿病足护理等)[14]；⑦生活服务需求：使用者可进行生活服务需求呼叫(包括翻身拍背、洗面剃头等)[15]；⑧康复训练：通过远程康复指导提高患者出院后的康复依从性，例如可针对颅脑损伤患者使用定制视频软件参与认知康复，患者完成针对单词识别、语义记忆和预期记忆等基于计算机的康复训练[16]；⑨健康教育：对出院后患者提供回访及告知相应注意事项等[17]；⑩心理支持：对使用者进行心理疏导，提高其自我效能感及生活质量等[18]。

2 远程护理在空巢老人中的研究现状

在国外，关于远程护理在空巢老人中的研究相对较早，研究者对远程居家照护对空巢老人的效果进行了一些实验研究和系统评价，证实了远程护理的有效性。1950年，美国出现了早期远程护理的模型。2007年，伊利诺伊大学的学者研发了个人援助系统(Personal Assistance System)通过处理测量到的老年人生命体征参数来解决老年人照护问题。Kam等[19]则通过构建基于无线传感网络的检测系统来监测独居老人的日常行为，达到对空巢老人的照护目的。Steffen等[18]通过远程行为支持干预证实了远程护理可有效降低独居老人的抑郁等不良情绪，由于其信息传播不受距离影响，偏远地区的空巢老年人也能从中获益。此外，由于该系统对患者的监测是持续性的，照护人员可更全面地了解老人情况，使得照护行为更加具有延续性、针对性及个性化。在日本，由长野县看护大学校长北山秋雄教授开发的“Salus Vision”远程护理系统运用于日本的偏远地区，对于空巢老人的护理取得了较好的成效。据文献报道，发达国家通过远程护理系统对空巢老人提供相应照护活动不仅对提高居家老年患者生活质量具有积极的作用，也可有效缓解医务人员短缺现状，降低医疗成本[17]。

在国内，远程护理的研究起步较晚，20世纪80年代起陆续有研究者开始对远程护理进行探索。目前，国内远程护理在空巢老人中的运用仍处于研究开发、试验阶段，暂无大规模的成熟的系统应用到日常医疗护理中。但是，远程护理服务越来越受到重视，研究者们陆续探索出借助电话、QQ、微信、网站等平台，对老年人群进行远程监护、健康教育、康复指导等，并取得一定的效果。为满足居家养老需求，研究者开始借助数据库将健康档案建立与动态管理整合，用云端作为支撑服务的基础，以此来满足老年人基本的健康需求及日常照料，并且增加了服务人员精准培训、远程救护、预警信号等功能。2015年，蒋伟超[20]基于安卓系统构建了老年人关怀系统，可对老年人运用GPS定位功能实现即时定位，可在老年人遇到危险时发出紧急报警信号。2016年，杨娇等[21]借助移动平板电脑对社区老年2型糖尿病患者进行健康教育、数据追踪及热线答疑，证实远程护理可有效改善老年2型糖尿病患者的自我管理，同时鼓励家庭参与，提出空巢老人依靠医务人员的远程照护是必要的但是不够的。远程医疗可有效消除护理人员与服务对象的时空距离限制，使医疗资源及专业人员匮乏的偏远地区的空巢老人享受到更高级的医疗服务，且通过监护措施与风险管理保障了服务对象的安全、改善服务对象的生活质量[22]。随着社会发展及人口老龄化的到来，应积极将互联网与医疗领域结合起来，逐步探索出符合我国的远程护理模式，从而提高空巢老人的生活质量，为空巢老人的生活提供更为有力的保障。

3 远程护理在空巢老人中的应用展望

传统的健康监护系统己不再适用于现代家庭的健康监护，特别是对空巢老人进行的动态的、长期的身体健康状态的监测[23]。随着物联网可穿戴医疗设备及互联网终端技术的发展与普及，远程护理迎来了蓬勃发展的新时期。远程护理系统可以通过建立社区空巢老人早期筛查数据库，完善一级预防措施，为急性期患者建立绿色通道，以最短的时间分诊就诊，同时为空巢老人提供长期监护、慢病管理、健康教育、社会支持、康复训练等。但是这一新型照护系统在介入空巢老人生活时，需结合空巢老人各方面特征，为其提供更为科学、安全、规范、适宜的护理服务。

3.1 开发符合国情及空巢老人特征的远程护理系统

面对众多挑战，各国应建立健全政府管理保障机制，进一步完善相关法律法规，结合国情并适当借鉴其他国家的先进远程护理理念和远程护理实践。以中国为例，虽国家在宏观层面为推动其发展出台系列政策，但是还需充分调研空巢老人需求，各部门联合建立与远程护理系统相配套的长期照护体制和制度，建立智能化养老规范及相关准入标准，构建基于中国国情及空巢老人健康状况的远程护理系统，运用于试点社区，而后拓展。现在许多老年人并不擅长使用手机、电脑等智能电子产品，并且老年人的听力、认知、语言表达及理解能力也会随着年龄的增长有所退化。由于空巢老人不与子女孙辈居住在一起，当系统出现问题时无年轻人帮助老人会因此而无法解决。这些问题的存在都会增加远程护理系统在空巢老人中的应用困难。应对此类问题，应充分考虑空巢老人的生理、心理特点和社会需求，及认知能力、对新事物的接受能力、对新技术的焦虑情绪等[24]，制作易于操作、便于理解且具有高质量画面和音频的远程服务系统，提高远程护理在临床护理中的实用性、可操作性[25]。

3.2 提供规范化及注重隐私保护的照护服务

远程护理服务提供者应根据远程护理照护平台整合文字、图像、视频等信息，为空巢老人提供具有针对性的规范化的慢病管理与健康教育等远程护理服务。提供规范化护理可从以下角度落实：①多学科联合，建立医疗、护理、康复、信息技术、社会工作一体化跨专业服务团队，经规范化、同质化培训后使其充分了解空巢老人的照护特点后从事远程护理相关服务；②规范管理体系，由于空巢老人的特殊社会身份，需结合个人及群体特征，医疗护理专业人员带领各专业服务人员，提供空巢老年远程照护的评估、转接与健康教育等服务；③建立质量评价体系，从使用者、家属、照护机构、医务人员等各方面形成较为全面的评价体系，从而保证服务质量，实现规范化管理，为效果评价提供依据；④构建政府监管机制，政府作为策划者、管理者及监督者，应建立健全相应的管理、监督、服务标准和规范。同时，护士应具备丰富的疾病相关知识和技能以及较好的沟通能力，以满足患者的需求、保持良好的远程咨询效果[26]。此外，由于使用者的个人信息资料均存储在云端，为确保患者保密安全，可作出相应措施，不论是个人健康信息的归属权、查阅信息的专属权、安装视频的决定权还是平台运转的责任归属及信息泄露后的后续处理都应达成社会共识[27]。除了要保障网络信息数据被非法获取或恶意修改外，在电话或网络咨询时，凡涉及老年人信息的情况，卫生服务人员需要确认电话或视频另一端是否为老年患者本人、老年人的精神状态是否足以回答问题以及其周围是否有他人在场，随时保障老年患者的隐私。

3.3 建立成本效益及效果监测体系

虽然远程居家照护系统可节省长期照护成本，但因构建成本较大，使用率是否符合经济效益有待考证[28]。其成本效益可从使用者和医疗成本两方面进行测算。目前，远程护理服务费用尚未列入医保报销范畴，对于空巢老人，经济上是否可以承受应作为关注的重点。此外，由于构建成本较高，及后期需投入人力资源较大，因此在全面推行之前，应建立相应成本效益考量机构进行成本测算。同样，效果监测也应从使用者及医疗机构两方面进行考量。空巢老人及其家属的健康状况改善情况评价及照护满意度评价是远程护理系统能否全面推广的重要因素，在医务人员方面，能否提高工作满意度，减少工作量，提高工作效率也将影响远程护理的发展，因此，需全面建立健全效果监测体系。远程护理服务在不断改善系统、提高服务的同时，需研究出更为严谨的经济成本效益分析方案及效果监测体系。

4 小结

远程护理系统是一个涉及多方面的健康照护手段，联合了技术及服务层面，因此，在开发远程照护系统及运用至空巢老人生活过程时，应把空巢老人特征、科学技术、护理技能、管理手段等相结合[18]，从而构建出能够顺应空巢老人的生理和心理特征的远程照护系统和服务模式。远程护理系统的发展与应用不仅可以提高空巢老人的健康水平和生活质量，还可合理利用医疗卫生资源，改善医务人员短缺现状，从而缓解人口老龄化及空巢化带来的医疗压力，降低医疗成本。