Stanford A型主动脉夹层患者术后护理研究进展

陈 钊

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 心脏大血管外科, 湖北 武汉, 430030)

主动脉夹层是多种原因所引起的主动脉壁中层内撕裂，在主动脉壁中形成裂缝，主动脉中的血液流入裂缝，血液的形态可能是动态的，也可能是凝固状态的，是一种灾难性疾病，患者病情危重，死亡率极高[1]，主动脉破裂是其致死的首要原因。患者出现症状后的48 h内的病死率为50%。Stanford A型主动脉夹层为夹层累及升主动脉，是最为严重的一类，一旦确诊应急诊手术治疗，其治疗方式以外科手术治疗血管置换为主[2]。由于手术方式复杂，体外循环时间长，手术后患者极易出现各种不良反应，其护理难度大，要求高，加强术后监护，可有效缩短患者住院时间，提高患者康复率。

1 循环系统管理

1.1 血压管理

患者术后早期血压波动极大，进入监护室需严密观察血压，监测桡动脉有创血压。平稳控制血压可降低主动脉内的血流动力学冲击力，防止血管吻合口渗血。在不降低重要脏器循环灌注的情况下，应尽可能地降低动脉压，使收缩压维持在90～110 mm Hg。常规应用多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及硝酸甘油等血管活性药物。给予镇静药物，避免因患者烦躁或给予吸痰时，血压急剧升高。患者手术结束回到监护室初期，四肢较冷，外周阻力高，心排出量低，其中心静脉压可能较高，此时不必太限制入量；随着患者身体转暖，外周阻力小，心排出量升高，此时中心静脉压不宜过高，宜维持在10 cm H2O，每小时入少量液体以维持，保持出入量平衡。

1.2 心率控制

使用β受体阻滞剂减慢心率和降低心肌收缩力及射血速度，使患者心率维持在60～70次/分[3]。

1.3 尿量管理

记录患者每小时尿量，患者术后尿量应维持在大于1～2 mL/(kg·h)。若患者尿量少，应及时通知医师，并遵医嘱给予利尿药物或行血液透析。

1.4 引流管理

记录患者每小时引流量以及颜色、性状。术后患者一般胸腔引流液较多，应勤挤管，避免形成血凝块堵塞引流管，导致心包填塞等不良并发症。除体外循环后早期凝血机制不全外，最常见胸骨上窝、胸腺组织、肋间血管胸骨切面，由于术中止血不彻底而出血不止[4]。术后4～5 h内，连续每小时胸腔引流液>100 mL，但如患者无心包积液，无凝血机制异常以及无可疑的心脏切口出血等临床表现可继续严密观察3～4 h，如确实怀疑胸腔内有出血可能性，则应果断及时地进行再次开胸手术。若术后原本引流量不多，但突然经引流管涌出大量的血性液体，引流管手感温暖，一般为重要血管出血或有较大出血点，应立即再次开胸手术。术后8～24 h内，床旁胸片示纵隔或心脏影增宽，是患者存在失血的临床表现，即使情况稳定，也应及时再次手术，如能尽快取出前纵隔或心包腔内的血凝块，循环及心脏功能将迅速得到改善。应特别警惕低心排伴急性心包填塞综合征者，有可能需要再次开胸手术。

2 机械通气管理

2.1 气管插管的护理

准确记录气管插管的深度，使用牙垫避免患者将气管插管咬变形导致无法通气，妥善固定气管插管。定期检查气管插管气囊的充气量及压力，防止其压力过高造成气道粘膜受压坏死或压力过低使气管插管移位。每日行3次口腔护理，口腔护理前，先将气道及口腔鼻腔内的分泌物吸净；口腔护理时，需取出牙垫，使用组合吸痰管及洗必泰漱口液边刷洗边抽吸，直到洗净为止，并更换新的牙垫，再次检查气管插管深度后妥善固定插管。每班认真交接呼吸机湿化罐内的灭菌水刻度。按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间≤15 s，密切观察痰液的颜色、性质和量。在保证患者血流动力学稳定的情况下，抬高床头至少30°。机械通气的过程中，密切观察患者生命体征，定时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机各项参数。观察呼吸机工作是否正常，及时处理各项报警问题，及时排除呼吸机管道内的积水，并避免其漏气、打折及扭曲。若呼吸机管路无明显血渍、分泌物、痰液污染等情况，不建议频繁更换，每周更换1次即可[5]。

2.2 拔气管插管的护理

拔管前，停用镇静药物。将呼吸机参数下调至最低标准，观察患者反应，行动脉血气分析。待患者恢复自主呼吸并完全清醒后交代拔管过程，遵医嘱使用地塞米松，充分吸净口鼻腔及气道内分泌物，抽出气管插管气囊内的气体，迅速将插管拔出。

2.3 拔气管插管后的护理

拔管后严密观察患者自主呼吸是否顺畅，能否自主咳痰，并给予鼻导管吸氧。拔管后2 h可嘱患者少量饮水，观察有无呛咳反应及其严重程度，若患者吞咽功能正常，则可由半流食开始给予患者饮食。

3 肠内营养(EN)

3.1 EN的意义

临床营养支持广泛使用的原则是：凡胃肠道功能良好者，即可应用肠内喂养[6]，重症患者的营养喂养也适用此原则。Stanford A型主动脉夹层术后患者由于手术中长时间体外循环导致机体缺血、缺氧、循环障碍，均可引起胃肠道功能严重受损。EN能刺激上皮细胞生长与增生，促进肠粘膜的修复，增加肠蠕动。EN还能为肠道本身和机体提供营养物质，维护胃肠道的正常菌群，防止肠粘膜酸中毒。早期EN能纠正机体持续的营养及能量负平衡，为患者提供必要的营养物质，维持机体正常代谢[7]。

3.2 EN的时机选择

当患者血流动力学及内环境稳定后，即可开始给予患者EN。应激反应早期合并有全身炎症反应的患者，实施“允许性低热量喂养”，并应充分考虑受损脏器的耐受能力。研究[8]证实，重症患者何时开始营养支持，取决于病情和对病程持续时间的预测，凡是病程可能大于3 d的患者，应尽早给予EN。

3.3 EN的给予途径与方式

EN的给予途径包括常见的鼻胃管、十二指肠营养管、空肠管及空肠造瘘管。预计停留≤4周者使用鼻胃管，优点是无创、简便经济，缺点是鼻胃管容易刺激鼻咽部，且易脱出、堵塞和返流。鼻肠管的优点是减少呕吐、误吸，缺点是置管困难且成本高。营养泵可以精确控制营养液的输注量，输注速度调节方便，为患者的营养支持提供了可靠的保障。常用的输注方式主要有间断输注和持续输注，相关资料显示，间断24 h泵入营养效果优于持续24 h输注[9]。

3.4 EN的速度与用量

个体的目标需求量由目前的营养状况而定，喂养不足和过量均会引起不同的代谢并发症，104.6～125.5kJ/(kg·d)是常用喂养标准量。营养极度不良的患者，应该以少于41.8kJ/(kg·d)的喂养量开始，持续最低水平的管饲(10mL/h)能有助于维护肠道功能，减少并发症的发生[10]。

3.5 多学科合作的喂养流程

由ICU医师、护理人员和营养师制定详细的喂养算法[11]，即在患者入ICU24 h内即开始营养支持，并在72 h内接受目标营养，该流程将患者需摄入的能量、蛋白质、电解质量化，加快了EN的启动，提高了达到目标喂养的患者数量。

4 体温管理

4.1 水毯式医用控温仪

Stanford A型主动脉夹层患者术后常出现持续高热的情况，且主要为中枢性高热，易引起患者耗氧量增加，心率增快，胃肠道功能紊乱等一系列严重并发症，临床上使用水毯式医用控温仪为高热患者降低体温，能降低高热对脑组织的损害，减轻脑水肿及脑缺氧的发生。其他原因如感染引起的发热，使用水毯式医用控温仪亦能迅速降低患者体温，使外周血管收缩，保证重要脏器血液供应，降低感染性休克的发生率。

4.2 操作方法

水毯式医用控温仪通过热传导器降低或升高体温并维持在某一指定值。水被加热或者冷却后从设备泵入一条毯子里并在其中循环流动，患者可卧于毯面上或将毯子盖在患者身体上，并连接体温监测设备。

4.3 注意事项

在使用水毯式医用控温仪的过程中应严密观察患者生命体征。定时检查患者的皮肤，注意皮肤有无发红、破损，衣被是否潮湿，至少每2 h为患者翻身1次，每日温水拭浴至少2次，促进皮肤血液循环。实时监测患者的体温，及时调整控温仪温度。当患者体温恢复正常并且短期内不需要再使用变温毯时，应及时撤出，防止皮肤因长时间接触较硬的毯面而发生压疮。

5 压疮预防

5.1 压疮预防必要性

压疮又称压力性损伤，主要由于局部皮肤组织长期受压，局部皮肤出现持续缺血、缺氧的现象，导致组织溃烂甚至坏死[12]。Stanford A型主动脉夹层患者手术时间长，手术创伤大，术后应用血管活性药物，加之循环障碍，是医院获得性压疮的高发群体，不仅使住院时间延长，还会增加患者家庭的经济压力，增加患者再住院率和病死率，增加护理人员工作负担。因此，护理人员应在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防性护理措施以减少压疮的发生。

5.1 预防压疮

对患者进行压疮评估，采用Braden评分表，根据评分结果及患者的皮肤状况对患者进行个体化护理；分析患者病情，处理易引起压疮的因素，例如感染的控制及血糖的控制；患者应卧气垫床，血流动力学稳定的患者每2 h翻身1次，骨隆突处垫减压装置，受压部位常规涂抹赛肤润；坐位、半卧位时，应抬高床尾防止身体下滑。注意床单被褥的干净卫生，及时清除杂物及渣屑，翻身或更换床单时，应抬起患者身体，避免拖拉；如有管道对患者皮肤造成压迫，则应每2 h更换1次受压部位，并预见性地使用减压装置；对于烦躁及意识模糊的患者，应在患者家属知情同意并签署知情同意书的情况下使用约束具，约束具应松紧适宜，并定期松解，保障患者血液循环。

5.2 压疮发生后的护理

对于已经发生压疮的患者，应根据其压疮的分期进行相应的处理：I期患者压疮局限于表皮，受压部位皮肤红、肿、热、痛或麻木，去除压力30 min后颜色不能恢复正常，此时应及时去除病因，加强患者营养；II期压疮患者皮下组织受累，受压部位皮肤由红变紫，皮下出现硬结，水肿，形成水泡，此期静脉淤血，炎性细胞浸润，渗出增加。应根据水泡的大小分别处理，小水泡使其自行吸收，大水泡应在无菌操作下抽出液体，并消毒包扎；III期压疮溃疡累及肌肉，其水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有液体渗出，伴感染时创面有脓性分泌物，且有疼痛。此期应尽量保持局部清洁、干燥，以外科无菌换药法处理创面；IV期压疮受压部位溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑，溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。此期应清洁创面，去除坏死组织，使用水胶体敷料及藻酸盐、造口粉等以外科无菌换药法处理创面。

6 深静脉血栓的预防

6.1 基础预防

Stanford A型主动脉夹层术后患者，由于长时间卧床制动、多次静脉采血、深静脉置管、机械通气时间长以及输血等原因，是下肢深静脉血栓发生的高风险人群，应及时予以干预[13]。术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。注意早期功能锻炼、尽早下床活动。无法下床活动的患者进行被动运动：对大腿、小腿进行按摩，3次/d，30 min/次。对于可以配合的患者，指导其主动运动，股四头肌等长收缩，50～100次/组，根据具体情况3～4组/d或5～10组/d，双下肢同做。主动做足踝关节旋转运动，卧床时可行仰卧位最大限度主动屈伸踝关节及抗阻训练，3组/d，20次/组。可配合做深呼吸及咳嗽动作。

6.2 物理预防

物理预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，均是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，以降低术后下肢深静脉血栓发生率。

6.3 血栓形成后的处理

若深静脉血栓已形成，则应卧床休息，抬高患肢，床上活动时避免动作幅度过大，禁止热敷，按摩患者，保持大便通畅。若需手术治疗，则应把握手术指征与时机。

7 小结

主动脉置换术是外科治疗Stanford A型主动脉夹层的重要手段，术后加强病情观察并给予专业护理措施，预见性地发现问题并处理，能有效减少患者并发症的发生，降低病死率，提高治愈率，提高患者生活质量。