1例笑气中毒致神经系统损害患者的康复介入体会

付秀云, 王军红, 韩 艳, 孙倩聪

(青岛大学附属医院 神经内科, 山东 青岛, 266000)

笑气，即一氧化二氮(N2O)，是无色有甜味的气体，具有麻醉功用[1]。笑气早期被用于牙科手术的麻醉，现在外科手术中也较为常见，其在助燃剂及食品行业发泡剂中应用广泛。近年来，笑气已经成为年轻人追求刺激，排解不良情绪的娱乐方式之一，少量吸食可引起神志错乱，大量吸食可引发贫血、神经损害，长期大量接触则可能导致瘫痪、窒息等[2-3]。笑气不良反应的研究多局限在临床，而关于非医学用途的不良反应报道相对较少[4]。国内外文献[5-7]报道，长期大量使用笑气会干扰血液中维生素B12的生物利用度，快速抑制甲基转移酶活性，阻碍蛋氨酸合成，从而产生神经毒性导致神经系统损害，主要包括脊髓亚急性联合变性和以周围神经进行性脱髓鞘及神经轴索损伤为特点的多发性神经病，典型临床表现为手足感觉异常、早期振动觉和位置觉丧失、进行性痉挛性和共济失调性截瘫。青岛大学附属医院于2019年1月收治笑气中毒导致的脊髓亚急性联合变性1例，经过积极治疗和早期康复介入，好转出院，现将治疗和护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女，19岁，在校大学生，因“四肢麻木无力半月余”于2019年1月2号入院。患者半月前吸入笑气(具体量不详)后出现四肢麻木无力，行走不稳，后症状进行性加重，遂来本院就诊，查体：神志清，精神差，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端跖屈、背伸肌力0级，腱反射未引出，四肢浅感觉、深感觉、复合感觉减退，躯干T4平面下感觉障碍，双侧跟膝胫试验欠稳准。护理评估患者自理能力评分45分，跌倒坠床风险因素评分45分(为高风险人群)，NRS2002营养评分0分。辅助检查：血红蛋白96 g/L，谷丙转氨酶45.00 U/L，白蛋白39.80 g/L，血同型半胱氨酸测定50.60 umol/L，维生素B12180.91 pmol/L。影像学检查：胸椎MR平扫示胸髓上段脱髓鞘改变，患者拒绝行肌电图检查。入院后给予甲钴胺营养神经，复合维生素B补充维生素B12，保肝等对症支持治疗，早期康复介入治疗后，于2019年1月16号好转出院，出院前患者双下肢近端肌力5级，左下肢远端肢体跖屈肌力3级，背伸肌力1级，右下肢远端肢体跖屈肌力2级，背伸肌力0级，肌张力稍降低，左上肢肱二头肌腱反射(+)，其余腱反射未引出，自理能力评分70分，跌倒坠床风险因素评分45分，带药出院。出院2个月后随访患者四肢麻木明显减轻，可独自行走，不能跑跳，基本恢复正常学习生活，未再复吸笑气。

2 康复介入

2.1 早期心理疏导

吸食笑气患者的心理疏导尤为重要，大部分吸食笑气的年轻人都具有缺乏关爱、内心孤独封闭或寻求刺激的心理特点[8]。患者既往体健，由于自己的不恰当行为导致身体突然出现状况，一直难以接受，神志淡漠，郁郁寡欢，不愿与周围人交谈，饮食作息不规律，经常与陪床家属吵闹，甚至大喊大叫，床单位混乱且拒绝护士为其整理，处于自我封闭的状态。针上述情况，责任护士为其进行SDS抑郁评分，得分0.6分，属于中度抑郁范畴，立即通知主管医生及护士长，同时成立由具有国家二级心理咨询师资质的主管护师为核心的科室心理咨询小组，制定详细的心理干预方案：①详细评估患者的家庭史和社会支持系统发现，患者家庭关系复杂，情感沟通存在障碍，母亲常年出差，继父与患者关系相对较缓和，但因为工作的原因探视较少。陪床家属为非血缘关系的哥哥，两人年龄相当，但关系并不融洽，哥哥经常抱怨患者。经常过来探望的同学是关系亲密的好朋友，社会支持系统较弱。②根据评估结果，制定个体化的干预方案，首先与患者主动沟通，通过相关新闻、图片和文献等向患者详细讲解吸食笑气的危害，以及笑气中毒引起神经系统损害的机制，提高患者对笑气的正确认知，鼓励患者远离笑气，遵医嘱按时服用营养神经的药物。③运用ABC情绪疗法[9]，帮助患者解决因不合理信念产生的情绪困扰。ABC情绪疗法中A表示诱发性事件或外在的环境，B表示个体对诱发性事件或外在的环境产生的一些信念，C是指个体产生的情绪和行为的结果[10]。护理人员通过吸食笑气这个诱发性事件来了解患者的心理状态，鼓励患者正确表达内心感受，只要停止接触笑气，遵医嘱按时用药，加强功能锻炼，神经损害的症状早期是可逆的，多数患者能达到很好的预后。指导患者家属给予患者多些理解和关爱，从心理上鼓励和支持患者。母亲通过视频聊天表达对患者的关心和惦念，继父通过调整工作时间，增加陪床机会，哥哥对患者多些生活上的照护，少些言语上的指责和为难。多动员患者周边生活作风优良，没有吸食笑气史，积极乐观，且与患者关系较好的同学朋友前来探望，激发患者配合治疗的积极性，提高自我认同感。患者卧床治疗期间，播放喜欢的轻音乐。④病房内、医生办公室等公共场所，避免大声谈论患者的病情，注意保护患者的隐私，防止产生自卑心理。通过系统的心理干预，患者与陪床家属正面沟通增多，按时服药，主动增加锻炼，积极配合治疗。在进行日常康复锻炼的过程中，护士及时给予正面回应，鼓励患者的进步，并对陪床家属的照顾行为给予肯定，为患者争取最大化的家庭支持力量，提高患者的自我认同感。出院后随访患者与家属相处较融洽，未复吸笑气。

2.2 制定个体化康复锻炼计划

早期制定个体化康复锻炼计划对患者的预后非常重要。经康复医学科给予系统评估后，患者由早期的被动运动逐渐过渡到助力运动、主动运动，其中包括肢体的被动按摩和针灸，关节松动术改善关节的活动范围等。卧床期间指导患者经常进行踝泵运动联合双腿屈伸和外展运动，促进下肢静脉回流，改善肌力。稳定期协助患者床与轮椅的转移作业和日常生活能力的锻炼，如洗漱、如厕等，下肢做踏自行车、踢球等动作，20 min/次，2次/d。同时给予平衡功能训练，促进平衡功能恢复。病情稳定后，每日坚持走路0.5～l h，以不感觉疲乏为宜。

2.3 安全风险防护

患者双下肢麻木无力伴有感觉障碍，做好安全风险防护，指导留陪家属，夜间保证足量的灯光，下床活动穿舒适合脚的防滑鞋，禁用热水袋或用热水泡脚，防止烫伤。此外，患者情绪不稳定，避免接触水果刀、暖瓶等危险品，防止患者自伤或他伤。

2.4 日常生活指导

患者入院时血红蛋白93 g/L，考虑与笑气破坏维生素B12有关，同时患者存在饮食不规律和肝功能异常现象。护士一方面鼓励患者进食清淡易消化并富含维生素B12、高蛋白、高营养食物，如瘦肉、猪肝、牛奶、蛋黄、豆类、不去壳的小麦和新鲜蔬菜、水果，忌食辛辣刺激食品；同时指导家属调整烹饪技术，温度不可过高，时间不宜过长，避免破坏维生素B12。足量长期的维生素B12是治疗脊髓亚急性联合变性和周围性神经脱髓鞘病变的主要手段[11]，遵医嘱按时服用维生素类药物，饭后服用，增强其吸收，注意观察维生素 B12的不良反应(食欲减退、恶心、腹泻、皮疹)。患者出院前复查血红蛋白112 g/L。

3 小结

笑气中毒的治疗关键是及早停止接触笑气，补充高剂量维生素B12(口服或静脉注射)，做好对症护理和康复指导[12]。相关研究[13]显示，笑气中毒导致的脊髓亚急性联合变性接受治疗后 14 d～21个月内可有显著改善，约 1/4患者可完全恢复，预后与受累范围和治疗开始时间相关。本研究中患者恢复较好，可能与接触时间短，年龄较小，神经损伤较轻有关。笑气中毒除了进行针对性的治疗外，护士应向患者提供有关疾病知识、治疗及预后的相关预见信息与自我护理的方法，积极防止跌倒、坠床、外伤、烫伤和肢体痉挛萎缩，指导患者坚持适度的运动和肢体功能锻炼，定期门诊复查，帮助树立康复的信心。

大多数吸食笑气的年轻人存在家庭关系复杂或是自身性格缺陷等问题，如何引导患者家属参与到患者的整体康复过程显得尤为重要[14]。本例患者由具有心理咨询师资质的护理团队给予系统的心理干预，效果明显。此外，家属的关爱和理解有助于缓解患者消极情绪，护士应着重指导家属出院后多关爱体贴患者，多陪伴理解患者，督促患者按时服药，注意休息，避免熬夜和劳累，严禁复吸笑气，同时做好门诊复诊。

近年来，青少年吸食笑气现象日趋严重，据2014年全球毒品调查报告显示，英国和美国娱乐性笑气消费的流行率分别达到了38.6%和29.6%[15]。笔者认为，除了通过网络传媒提高青少年对相关知识的知晓率，更应注重于纠正其错误认识和不良行为，树立正确的人生观，远离毒品，珍爱健康。