1例结肠癌术后腹部切口裂开的换药方法护理体会

何 倩, 胡 莹, 李 丽, 任秀亚, 曾 星, 张月芳

(1. 贵州中医药大学, 贵州 贵阳, 550025;2. 贵州中医药大学第一附属医院 肛肠科, 贵州 贵阳, 550001)

术后切口感染是外科术后常见的并发症，其中腹部手术切口感染占医院术后总感染率的9%～18%[1]，手术切口感染可导致患者切口裂开。切口裂开一般发生在术后5～8 d，严重时可导致腹腔感染，危及患者生命安全，延长患者住院时间，增加患者的痛苦及经济负担[2-3]。切口裂开传统的护理方法为切口清洗及进行切口换药，自然愈合时间较长且易留下较大的疤痕[4]。“创面床准备(WBP)”理论在2003年由Douglass提出，重点考虑了影响愈合的四个方面的问题，即坏死组织(T)、感染和炎症(I)、湿性平衡(M)、创面边缘(E)，在此基础上对患者进行系统、全面的评估，对原发病及出现的并发症采取相应的治疗措施，并针对TIME体系，着重去除坏死组织，设法保持创面的湿性平衡，促进新鲜肉芽组织的增生[5]。本研究总结了1例基于“WBP”理论进行结肠癌术后腹部切口裂开换药的护理体会，现报告如下。

1 临床资料

患者女，于外院结肠癌术后7 d发生腹部切口感染及裂开，后转入贵州中医药大学第一附属医院治疗。患者中下腹部敷料覆盖，腹部切口下段渗湿，揭开敷料中下腹部可见一长约15 cm切口，上段缝线缝合在位，下段切口裂开，大小约8.0 cm×4.0 cm，下段切口下方6点钟方向有一深为1.5 cm潜行及12点方向有一长为3.5 cm潜行，有大量黄色分泌物渗出，左下腹见约1.0 cm×1.5 cm切口，少许分泌物渗出，时有咳嗽，咳少许黄黏痰，无明显腹胀腹痛，无恶寒发热，无心慌胸闷，无便血，精神纳眠欠佳。入院查体：体温(T)：36.3 ℃，心率(P)：76次/min，呼吸(R)：20次/min，收缩压/舒张压(BP)：92/60 mm Hg，身高：160 cm，体质量：45 kg。实验室检查：前白蛋白148.5mg/L，凝血酶原时间13.1μmol/L，患者入院后渗液量大，经伤口师对该患者进行系统评估后，在“WBP”理论指导下进行切口护理干预。

本例患者经过清除坏死组织、控制创面感染、营造创面湿性愈合环境等干预，至入院后第8天伤口大小缩小为7.5 cm×2.0 cm，下段切口下方6点钟方向潜行深为1.0 cm，12点方向潜行为1.5 cm，伤口基底颜色呈100%红色，肉芽组织新鲜；至入院后第16天伤口大小缩小为6.0 cm×1.5 cm，下段切口下方6点钟方向潜行缩短为0.7 cm，12点方向潜行缩短为0.5 cm；至入院后20 d，伤口基本愈合。患者于8月5日出院，创面愈合情况满意，同时嘱患者在家注意饮食、休息，并自行到医院进行换药处理。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 切口评估

患者仰卧位，下腹部可见一长约15 cm切口，上段缝线缝合在位，下段切口裂开。大小约8.0 cm×4.0 cm，下段切口基底颜色为100%黄色，见大量脓性渗出液，有明显异味，切口边缘紧贴切口基底，下段切口下方6点钟方向有一深为1.5 cm潜行及12点方向有一长为3.5 cm潜行，周围组织无红肿，皮肤正常，VAS疼痛评分4分。左下腹见约1.0 cm×1.5 cm切口，有少许浆液性分泌物渗出，无明显异味，边缘伤口整齐，伤口周围可见色素沉着，局部皮肤有使用胶布后过敏反应愈合的痕迹，患者安静休息时，腹部伤口无明显疼痛感，但活动后牵拉疼痛明显。

2.1.2 全身性因素评估

2.1.2.1 营养状况： 患者BMI指数17.58，NRS-2002营养评分>3分，化验报告提示：总蛋白63.6 g/L，白蛋白39.8 g/L，前白蛋白218.9 g/L，患者营养状况较差，且患者行结肠癌手术，营养吸收功能差，蛋白质的缺乏使肉芽组织形成不良成纤维细胞，加之胶原纤维细胞减少，严重影响伤口愈合。

2.1.2.2 过敏体质： 患者在换药过程中表现为对胶布、敷贴等多种物质过敏。术后早期使用胶布后出现皮肤瘙痒及发红，腹部伤口使用胶布固定处可见过敏反应痕迹，后改用水胶体敷料保护皮肤，过敏症状有所好转。

2.1.2.3 心理及社会支持评估： 患者因术后伤口未能预期愈合，从而出现焦虑情绪，且在清创、换药的过程中，因疼痛，常有恐惧、担心情绪。社会支持方面，家属对其照顾细致、能及时对患者做好情绪疏导，对医务人员充分信任，有较高的依从性，加之患者对切口愈合的期望值高，能积极配合治疗。

2.2 护理措施

2.2.1 创面床准备

2.2.1.1 清除坏死组织、控制感染(T、I)： 处理步骤：①清洗伤口。将患者外层敷料打开后，用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，然后用对伤口刺激性小的生理盐水棉球清洗伤口[6]。潜行处用注射器连接引流管探入潜行部位，反复旋转提拉冲洗，直至冲洗出的液体澄清，在操作过程中注意动作轻柔，且将引流管前段修剪平整，减少对组织的刺激，减轻患者疼痛。②清除坏死组织。患者刚入院时，伤口为黄色创面，局部组织为逐渐坏死阶段，伤口基底附有大量黄色炎性分泌物及脱落坏死组织[7]。根据患者全身及局部情况采用自溶性清创与机械清创方式相结合的清创方式[8]。选用水凝胶填充伤口，潜行处将凡士林纱条涂上水凝胶后进行填充，起到引流及软化干性组织、自溶性清创的作用，在使用水胶体后的1 d伤口坏死组织出现松动，使用无菌镊子清除易脱落的坏死组织，并在第1次清除时取伤口坏死组织做细菌培养。③控制感染。患者伤口前期大小为8.0 cm×4.0 cm、下段切口下方6点钟方向有一深为1.5 cm潜行及12点方向有一长为3.5 cm潜行伤口，基底颜色呈75%黄色、25%红色，未见出血。此时选用美盐敷料条填充潜行伤口，美盐片填充伤口表面。美盐敷料为吸收性聚酯纤维与高渗盐的非纺织物，通过高渗作用，使感染的坏死组织溶解，并吸收其大量渗液，做到清除坏死组织，控制感染的作用，同时也能有效减轻细胞水肿，促进肉芽生长[9]。

2.2.1.2 保持湿性平衡、加速伤口愈合(M、E)： 患者入院后第8天，患者伤口大小为7.5 cm×2.0 cm，下段切口下方6点钟方向有一深为1.0 cm潜行，12点方向有一长为1.5 cm潜行，伤口基底颜色为100%红色，肉芽组织新鲜。根据“湿性创面愈合”理论选择藻酸盐敷料，藻酸盐敷料能为伤口提供相对密闭和湿润的环境，有利于营造相对适宜的创面微环境， 起到抑菌、刺激毛细血管再生和加快纤维细胞生长的作用，同时有利于隔绝外界病原体，促进伤口愈合[10]。

2.2.2 换药步骤

用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，再用生理盐水棉球清洗伤口，根据患者伤口分期及肉芽生长情况选择合适的生物因子敷料填充伤口，操作过程注意手法轻柔，在填充潜行部位敷料时注意填充到潜行底部，然后将绸缎胶布中间裁剪为蝶形状，拉拢伤口，外层用2～3层无菌纱布包扎固定，最后用腹带加压包扎。

2.2.3 伤口观察

患者入院时伤口感染较明显，有大量炎性分泌物，在换药前对患者渗液量进行评估，参照Mulder提出的伤口渗出量评估标准，无渗出：24 h更换的纱布干燥；少量渗出：渗出量<5 mL/24 h；大量渗出：渗出量超过10 mL/24 h[11]。伤口渗液量评估时应综合考虑患者使用的敷料的吸收性，注意伤口渗液的性质和气味，必要时可取分泌物做培养观察。本例患者换药期间，伤口未继续扩大，肉芽生长情况良好，伤口周围无卷边，创面逐渐愈合。

2.2.4 疼痛及心理护理

护理过程中观察患者疼痛情况，采用VAS疼痛评分进行测量并记录。换药时操作手法轻柔，并与患者沟通以分散其注意力，减轻患者疼痛。心理方面，认真做好评估工作，向患者及家属做好解释工作并了解患者需求，介绍切口裂开治疗成功的案例，帮助患者建立战胜疾病的信心，提高治疗依从性。

2.2.5 健康教育

护理人员指导患者减轻腹部压力，教会患者使用腹带的方法；教会患者咳嗽时双手从切口两侧向内固定切口，防止切口再次裂开；向其讲解伤口产生原因、伤口并发症及影响愈合的相关因素等，指导患者正确观察伤口周围组织情况。对患者及家属进行伤口及周围皮肤清洁指导和培训，如在进行换药时，嘱患者及家属仔细观察伤口清洗流程，告知伤口及周围皮肤清洁、及时更换敷料的重要性，重点讲解清洗及注意事项，饮食上嘱患者忌食辛辣生冷、肥甘厚腻食物，多吃水果蔬菜及高热量、高蛋白、低脂、易消化食物，保证营养充足，可适当活动，促进伤口愈合。

3 讨论

研究[12]表明，腹部手术术中手术野暴露时间长，切口部位易滋生细菌，切口感染的可能性增大，联合其他引起感染的因素，如缝线断裂、低蛋白血症、肿瘤恶化、化疗药物影响等单个或多个因素，最终造成腹部切口裂开[13]。传统处理切口裂开的方法是根据伤口的渗液量及感染的程度，采用络合碘消毒切口外周，并使用凡士林纱布填充创面，凡士林纱布吸收渗液能力较差，创面生长环境比较干燥[14]，换药次数频繁，不仅增加患者痛苦，同时也加大了医务人员工作量。切口感染与裂开，导致伤口愈合时间延长，加重了患者经济及心理负担，不利于建立良好的医护患关系。

本例患者切口感染及裂开伤口的护理是在“WBP”理论指导下进行的，通过对患者全身性情况、创面局部情况、伤口分期进行系统全面的评估，着重去除坏死组织、控制感染，融合湿性愈合理论，选择新型功能性敷料，主动创造适宜伤口愈合的微环境，将自溶性清创与机械性清创结合，清除伤口表面炎性物质，保持伤口湿润，促进新鲜肉芽组织生长，加速切口感染及裂开伤口的愈合。