腹腔镜下治疗儿童完全性直肠脱垂围手术期护理体会

韦晓华, 周维模, 黄少华, 梁仕兰

(广西医科大学第八附属医院 广西壮族自治区贵港市人民医院 小儿外科, 广西 贵港, 537100)

小儿直肠脱垂是一种自限性疾病，儿童常见病，好发于1～5岁儿童，多数患儿通过保守治疗后可得到痊愈[1]。但对于部分严重完全性直肠脱垂的患儿，保守治疗效果并不理想，常需采取手术治疗[2]。腹腔镜下直肠固定术是治疗直肠脱垂的常见术式，创伤小、恢复快，同时配合精准的围术期护理，能有效提高手术质量，为保障医疗安全、减少并发症、促进康复提供有利条件。本研究下回顾性分析了11例采用腹腔镜下直肠固定术治疗的完全性直肠脱垂患儿的临床资料，总结围手术期护理经验，现报告如下。

1 临床资料

2011年10 月—2017年6月贵港市人民医院共收治全性直肠脱垂患儿11例，男7例，女4例；年龄2～5岁, 平均3.50岁；体质量11～19 kg，平均14 kg；首次出现直肠脱垂平均年龄2.3岁；病程6月～3年。本组患儿在排便时直肠脱垂均表现直肠全层脱垂，脱垂后均不能自行还纳，脱出长度5～12 cm，平均7.5cm。11例患儿中出现便秘症状4例，合并腹股沟疝1例，肠黏膜明显水肿增厚5例，经硬化治疗复发2例，经药物保守治疗无好转9例。本组患儿均无慢性咳嗽病史、无肛门直肠手术史、无神经性肛门功能异常病史。

本组患儿采取插管全麻，成功后留置尿管，保持仰卧头低脚高位(约15°)，采用三孔法进行手术操作，具体手术治疗方法参照周维模等[3]采用腹腔镜下直肠固定术治疗儿童完全性直肠脱垂的研究。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理： 协助患儿行术前常规检查，向患儿及其家属普及相关知识，做好健康宣教，帮助熟悉病房环境。保持肛周皮肤清洁，注意观察排便后肛门有无肿物脱出，及时还纳脱垂直肠，减少黏膜水肿。

2.1.2 心理护理： 根据患儿不同阶段的心理特点及患儿的性别、年龄、性格等实际情况，从思想、情绪等各方面给予心理疏导、疑惑解释，结合以往的病例手术效果，向家属讲解疾病知识、治疗方案、术后预后等，以缓解患儿家属紧张、担心、焦虑等负面情绪，消除思想顾虑，增强治疗信心，积极配合术前准备及术后护理。

2.1.3 肠道准备： 直肠脱垂患儿多伴有便秘症状，为避免手术损伤、减少并发症，术前应做好充分的肠道准备，减轻直肠黏膜水肿，保证手术时直肠空虚。入院后按医嘱予缓泻剂(如口服酚酞片)软便治疗，必要时可用开塞露协助粪便排出，尽量避免患儿用力排便，减轻直肠黏膜水肿。患儿年龄小，服药依从性差，护理人员和家属应做好监督工作，鼓励患儿按时服药。定时巡视患儿，及时还纳脱垂直肠以减少黏膜水肿。合并黏膜炎症水肿明显者，用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日1～2次，并用复方紫草油涂抹以促进局部炎症消退。术前48 h进流食饮食，以减少粪便形成。手术前1天按医嘱予25%甘露醇顿服通便，当日天晚间及术晨使用生理盐水通便灌肠行肠道准备。灌肠时注意检查直肠内有无粪块，如有粪块，需挤碎排出。术前6 h常规禁食禁饮，送手术室前排空膀胱，利于术中显露直肠，便于手术操作，避免副损伤。

2.1.4 营养支持： 入院后即指导患儿进食高蛋白、高热量、半流质饮食，术前48 h进食流质饮食，必要时遵医嘱于静脉补充电解质及维生素，以提高患儿手术耐受力。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察： ①常规护理：术后患儿返回病房后，予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞气管引起窒息，保持呼吸道畅通。术后6 h患儿麻醉清醒后，可改为半卧位或者自由体位，以减轻腹壁张力，有利于引流及呼吸。②密切观察生命体征：监护心电、血压、血氧饱和度、呼吸，1 次/h，如有异常及时报告医生给予处理。③吸氧：术中采用二氧化碳作为气腹介质，术后进行吸氧，速率为 1～3 L/min，提高氧分压，促使血液中的二氧化碳尽快排出，减少高碳酸血症、酸中毒等并发症的发生几率[4]。

2.2.2 饮食指导： 腹腔镜下直肠固定术对肠管损伤较轻，肠道扰动少，故术后6 h患儿完全清醒后，若无恶心、呕吐现象，即可进食流质饮食，术后48 h后可进食半流质饮食，而后逐渐过渡到易消化的普食，以减轻肠道负担，减少便秘症状。

2.2.3 腹部体征： 术后注意观察患儿有无腹痛、腹胀，腹部切口是否有渗血、渗液现象。若发生出血，及时通知医生更换敷料，进行压迫止血，严重时可再次缝合止血。

2.2.4 排尿情况： 术后2～4 h督促患儿进行排尿。观察有无排尿困难、有无血尿，判断是否出现输尿管、膀胱等术中损伤。术后因麻醉、术区疼痛不敢用力或术中插尿管等原因可引起排尿困难、排尿疼痛，可用热毛巾敷下腹部，按摩膀胱区或听流水声等诱导排尿，必要时留置尿管导尿。

2.2.5 排便情况： 注意保持患儿大便通畅，排便困难者可予开塞露纳肛，注意观察粪便颜色，必要时行大便隐血试验，以了解患儿有无直肠损伤。

2.3 健康教育及出院指导

术后第2天可鼓励患儿下床活动，以促进肠功能恢复，防止出现便秘。术后4～5 d排便正常，无直肠脱垂，按医嘱予出院并做好出院指导。出院后嘱患儿多饮水，补充足够的水分，饮食以清淡高营养易消化为主，可多食水果、蔬菜，避免大便干燥。养成定时排便的习惯，有便意时及时排便，避免抑制排便。采取正确的排便姿势，排便时间不宜过长。排便困难时勿用力过度，以避免再次脱肛[5]。3个月内避免剧烈运动、长时间站立，避免咳嗽、腹泻、便秘，以减轻直肠压力，促进伤口愈合。年龄偏大的儿童可指导其做提肛运动(自行收缩肛门5 s，收缩肛门时深吸气，舒张肛门时深呼气，每次锻炼 5 min，3～5 次/d)，锻炼肛门控便能力[6]。

3 讨论

小儿完全性直肠脱垂保守治疗效果欠佳，通常需要进行手术才能治愈[7]。本组患儿均采用腹腔镜下直肠固定术治疗，同时配合围手术期护理，有效提高了手术质量，加快了康复进程。本组病例经过充分的术前准备、积极的手术治疗和科学的术后康复护理措施，11例患儿均手术成功，且无直肠、膀胱、输尿管等副损伤。出院后随访6～24个月，仅1例仍有部分脱垂，便后可自行还纳，延期2个月痊愈。腹腔镜下直肠固定术安全、有效，并具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，符合现代外科发展的理念。围手术期根据小儿患者不同阶段的生理、心理特点作全面评估，实施有针对性的护理措施对保障手术安全性、提高手术成功率、减少并发症、促进康复、避免复发具有重要作用。