福建省医疗纠纷第三方调解的实践与优化策略探究

林宇虹

福建中医药大学人文与管理学院，福州，350108

我国医疗纠纷第三方调解机制的构建对缓解医患关系，稳定社会治安起到了重要作用。福建省医患纠纷第三方调解机制经过几年的实践，在整体框架已日趋完善。由于城市发展和地域的不同，福建省内各医调委的运作情况也不尽相同。福州是省会城市，市医调委承担着市区43家医院的医调工作，各个科室分工细致，人员配备相对齐全；对于每个案件，调解员都尽量亲临现场，工作量相当大。厦门市医调委建立之初挂靠于法律援助中心，近几年逐渐独立，采用的调解模式相当于微型法庭，通常是将医患双方召集到医调委进行调解，现场有律师解答相关法律问题。泉州模式和漳州模式相对传统，地方特色浓厚，调解员很注重当地的风土人情。笔者在总结福建省医疗纠纷第三方调解前期实践的基础上，分析当前调解存在的问题和瓶颈，提出优化策略。

1 福建省医疗纠纷第三方调解的前期实践

1.1 调解员具有良好的现场控制能力

调解员对于现场的良好控制能力是调解成功的关键。在调解现场，调解员善于观察患者家属的情绪，正确引导医患双方有序发言，避免引起正面冲突。特别是调解员认同患者家属的悲痛、敦促医方向患者家属说明诊疗过程的态度，赢得了患者家属的信任。比如在一起新生儿脐带绕颈死亡引发的医疗纠纷中，由于调解员充分尊重患者家属的地方风俗习惯，劝解医方尽力协助完成死亡婴儿的后事办理，平复了患方的愤怒情绪。因此，调解员的现场控制能力是第三方调解机制运作的支撑。

1.2 调解与保险赔偿相衔接

福建省近年来逐渐尝试保险公司工作人员参与现场调解的做法。保险工作人员在场可以让患者家属看到赔偿的希望而暂时平息怒火，也可以让保险机构直接了解案件的来龙去脉。比如，在一起40岁男子就诊时猝死急诊室所引发的医疗纠纷案件中，调解员认为患者家属提出100万赔偿款并非理性，故采取拖延战术，让患者家属有“情绪冷静期”，另一方面积极与医方领导取得联系，提出6万元的合理赔偿数额请医方考虑。调解员在患者家属面前态度诚恳，积极为患者争取权益。在调解中，保险公司工作人员也亲临现场。调解完毕立即进入赔偿程序，顺利完成了调解与赔偿的衔接。患者家属对赔偿及时到位表示满意。

1.3 医学专家亲临调解现场

福建省政府制定的《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第三十七条规定：“医调委应当建立由相关医学、药学、心理、保险和法律等专家组成的专家库，为医疗纠纷的调查、评估和调解提供技术咨询。县级以上人民政府卫生计生和司法行政部门对专家库的设立应当予以支持和指导。”医调委召集专家亲自到调解现场为患者解疑答惑，对案件的责任分配提出意见，提高了案件的解决效率。比如，在一起新生儿产瘫引发的医疗纠纷案件中，医调中心专家启动专家会商制度，请来省内肌电图科专家、小儿骨科专家到医调中心与儿童及其父母见面。专家们亲自为孩子进行了仔细的再检查，与会的3名专家各自发表了对该案件的医学意见，使患者家属降低了赔偿要求。该案件的顺利解决得益于专家会商制度在第三方调解中的有效运用。

1.4 调解与医学会鉴定相衔接

《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第四十一条规定：“对索赔金额2万元以上、10万元以下的医疗纠纷，医调委应当向其专家库中相关专家进行咨询，征得专家咨询意见和调解建议。对索赔金额10万元以上的医疗纠纷，应当先进行医疗损害鉴定或者医疗事故技术鉴定，明确责任。”目前福建省各地医调委经手的久调不决的案件，基本上是委托医学会进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定可以作为证据为医患纠纷的关键问题提供意见。比如，在一起8岁儿童头疼呕吐在医院猝死引发的而医疗纠纷案件中，鉴定专家组认为，患儿先天性脑血管畸形的可能性较大。患儿发病后没有及时就医，从急诊到病危仅2个小时，病情进展迅速，患儿死亡与自身疾病也有关系，本例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。患儿家属持医疗事故鉴定书到医调中心申请调解。由于已经有鉴定书，调解过程简单明了，患者家属和医院相互妥协，家属获得相应赔偿款后平息了纠纷。因此，医疗事故技术鉴定是调解的强大助力。

2 福建省医疗纠纷第三方调解存在的问题

2.1 调解理念有待进一步完善

调解理念指的是在调解工作中，调解员无形中传达给医患双方的立场，以及在调解工作中自己秉承的信念[1]。医患纠纷的调解工作不是“和稀泥”，或者演变成最后讨价还价的“买卖”，而是真正从第三方调解机制建立的初衷出发，实现医患关系和谐并且促进社会和谐、创新社会治理、实现医患双方自治(诉诸调解程序的自愿和接受调解结果的自愿)、法治调解、实现医疗风险分担(当事人在调解过程中进行权利的让步与妥协)、调解专业化、让患者有合理的医疗技术期望值，以上这些都是调解员在工作中应当坚持的原则。随着时代的发展，医患双方的矛盾已经不仅仅局限于金钱赔偿或者“谁是谁非”的问题。例如，福建省某医院发生一起艾滋病患者死亡，死者家属与医院方产生纠纷拒绝移尸的事件。调解员到场后医患双方还是僵持不下。死者家属认为医院救治过程中存在过错。死者是艾滋病患者，停尸已经超过9个小时，如果继续僵持下去，对于别的患者及医务人员、普通家属都存在感染风险。调解员和公安干警不顾个人安危，在尸体前与家属谈判，家属甚至提出非分要求，调解员和干警务必摘下口罩。医调委的工作人员面对这样的新矛盾新问题，一时也无从下手。可见，第三方调解理念要更多地从医学伦理的角度以及真正实现社会和谐的高度去考虑解决对策。

2.2 调解员的专业性有待提高

一线的调解员必须是多面手，具备法学、医学、心理学等知识，以及很好的语言沟通技巧。福建省方言众多，各地区对于生老病死的风俗也不同。因此，调解员的应变能力要相当强。虽然无法要求每个调解员必须懂得各地方言，但是尊重和了解各地区风俗习惯，在语言上尽量与患方共情，也是调解员应当具备的素质。如有的案件中死者家族意识强，人员众多，如果处理不当，容易发生相关家族人员集体围攻医院的现象；再如有的家属表示对于死亡的婴儿，当地有超度的风俗习惯，必须让医院承担此类费用。这些都是调解中必须关注的问题。专业的医疗纠纷调解员在进行医疗纠纷调解的过程中，重要的不是技能的有效利用和追求事件的结果，而是相互传达彼此的心情[2]。现场患者家属的心情一般是愤怒、激动的；医院的态度大多是躲避、冷淡，基本上做的是“防卫性”的应答，或者“说服性”的应答，也就是从专业知识上以及技术判断上陈述合理的理由。因此调解员的专业性包括法学、医学、心理学知识储备，也包括语言感染力、表达力以及现场掌控能力。另外调解员专业性的提高也要借助于考核机制的建立。但现实问题是，调解员队伍中医学老专家是一支强大的力量，考核机制是否会打击其工作热情是需要考虑的问题。

2.3 专家会商制度落实不到位

在构建第三方调解机制之初，各地的医调委的专家库都吸纳了大量医生用来充实机构。理想状态是医患纠纷发生后，马上就可以动用专家库的力量，先对患方把医院的诊疗行为解释清楚，因为大部分的医患矛盾的起因是因为双方信息不对称。如果是第三方调解员是医生出身，患方的接受程度就很高。调解员缺乏医学背景、具有医学背景的调解员年龄较大，精力无法应付越来越多的医患纠纷，这是当前调解机制的一个瓶颈。这时，专家会商制度就是很好的辅助。但是福建省除了福州市占据省会资源优势外，其他地区专家会商制度在调解中形同虚设。原因有以下几点：当地司法局不够重视；专家日常诊疗工作很繁忙；给予参加会商专家的报酬很低。因此这一制度从实践操作看效果并不理想，许多地方没有落实到位。

2.4 医疗责任保险的参与度不够

福建省并未强制推行医疗责任保险。全省仅在泉州市实现了医疗责任保险的铺开，其他各地区还是以医院自愿投保为主。例如，福州市区某些公立医院有自己的“经纪公司”，专门帮他们处理医患纠纷。经纪公司主要负责医患达成赔偿协议后的保险赔偿工作，但是这种经纪公司的存在是暂时的，不能解决根源问题。目前，福建省某些地方也在尝试让保险公司参与调解。保险公司的理赔员最好也具备调解能力，亲自参与现场调解，可以了解案件的来龙去脉，有助于确定最后的赔偿金额。但要注意的是第三方调解和保险的配合，初衷是为了实现医疗风险的分担，维护医务人员的创新精神，最后实现医患关系的和谐。如果最终把医患关系归结为金钱关系，就背离了第三方调解机制构建的初衷。

3 福建省医疗纠纷第三方调解的优化策略

3.1 完善调解理念

纵观我国其他省市具有代表性的调解模式，天津市认为医疗纠纷调解3个“服务于”的功能：服务于医学科学发展，服务于医务人员的创新精神，服务于广大患者的最根本利益[3]；广东省医调委考虑设立一个基金，对患方进行援助，凝聚社会的正能量改善患者的生存环境，坚持实现对患者弱势地位的平衡，建议医院方考虑患者的具体情况，基于人道主义精神对患者予以帮助，表现在减免患者医疗费用，或者以慰问金的形式予以资助，甚至发起医院募捐救助活动[4]；南京市医调委也认为，在维护医患双方合法权益的前提下，医调委要坚持保护弱者原则，对患者利益进行适当的倾斜[5]。这些做法和理念都可作为福建省的借鉴。

笔者多次在医患纠纷调解现场观察到一个问题，当前第三方调解机制介入一起医患纠纷时，虽然立场是中立的，也一直以公平公正的姿态尽量取得患者的信任，但是在与医患双方沟通时，确实存在明确的态度不同。与医方沟通更加平和、顺畅，而与患者及其家属沟通比较艰难。日本的医患关系调解中，有一种叫做“自我调解”。它强调的是，当医患纠纷发生时，医方不是第一时间去推诿、躲避，而是要站在第三方调解的角度看待问题，这样更能促进问题的化解。在第三方调解机制中，医患双方并不是被动的管理者，而是主动的参与者，他们在主张自己权益的同时，也必须承担相应的责任。在调解过程中，医患双方有权利表达自己的观点，也有义务了解对方的立场，倾听对方的意见，理解对方的诉求，这样才有可能达成共识。这是调解员在现场要传达给医患双方的理念。因此福建省医疗纠纷第三方调解理念应为：促进医患双方相互理解，实现真正的公平正义，促进社会和谐，创新社会治理。

3.2 提高调解员的专业化和职业化水平

目前最可行的方法就是在高等医学院校设置调解专业。上海政法学院早在多年前已经有人民调解专业，但是对于医疗纠纷针对性不强。目前医疗纠纷调解员队伍中缺乏医学人才，因此调解员的医学背景很重要。福建中医药大学设有医事法律专业，旨在培养既懂医又懂法的复合型人才。建议在专业培养中增加调解课程，该专业的学生与第三方调解机制的工作性质有很好的教育背景对应。福建医科大学虽然没有专门的法学专业，但是对于医学生的法学教育相当重视。也可适当在其中增设调解课程，引导部分有意向的医学生接触调解专业知识和法学相关知识，并且在就业时给予方向指引。调解员队伍的年轻化是大趋势，年龄较大的医学专家来充当调解员的角色，固然会让患者有信任感，但是其现场的把控能力不如年轻的具备调解专业知识的调解员。

另外，医疗纠纷调解员的队伍素质亟待提升。笔者认为医疗纠纷调解员的组成必须通过公务员招考方式，严格选拔，调解员必须定期进行专业化培训和考核。目前福建省缺乏这样的技能培训机制。调解员上岗后，基本上是慢慢向前辈学习，现场观摩，渐渐才可以独挡一面。《福建省医疗纠纷预防与处理办法》第三十六条规定：“医调委的人民调解员应当为人公道、品行良好，具有医疗、法律专业知识和调解工作经验，热心于人民调解工作。各市、县(区)医调委应坚持专职兼职结合，从医学、法学、心理学等专业人员中选聘人民调解员，组建医疗纠纷人民调解员库。县级以上人民政府司法行政部门应当定期对医调委的人民调解员进行业务培训。培训不得收取任何费用。”因此，下一步应在全省范围内展开培训和交流工作。可以将福州、南平、厦门这几个具有代表性的调解中心集合在一起，给全省各地的医疗纠纷调解员做培训和经验交流。比如天津市医调委坚持每周义务学习、年度培训、加强资料室建设、定期组织调解员听取医学各科专家对于典型案例的剖析和论证[3]，做法值得借鉴。只有调解员的专业素质提高、医学专业性提高，其调解结果才会得到医患双方的认可，得到医学专家的认可。医调委的公信力才会逐步提升。日本于2008年成立以认定医疗纠纷调解员资格为目的的日本医疗纠纷调解协会，是社会团法人[2]。福建省医疗纠纷调解这个行业也应成立一个协会，可以促进省内调解员之间的交流，互换经验，取长补短。

3.3 促进专家会商制度的落实

当前调解中存在一个瓶颈就是调解员队伍中缺乏医学专家，专家会商制度可以很好地弥补这个缺憾。当前，让权威专家大量进入一线调解员队伍并不现实。第三方调解工作带有很强的公益性质，待遇不高，而且要投入大量的精力。比较现实的做法是强化专家会商制度。以福州市为例，医学专家库的名单确实很充实，因为地处省会，各方面医学专家汇集。关键是如何将这股力量运用起来。笔者认为一方面，医院要加强引导宣传，强化医务人员的法治观，提高医务人员第三方调解机制的认知。要让他们知道，医疗行为受到法律保护，医务人员的权益受到法律维护，同时医务人员也有为社会和谐，医患关系和谐做贡献的责任。一旦发生医疗纠纷，需要医学专家的力量给予帮助时，医务人员要有公益精神，不要把参与调解、提供专业意见作为工作的额外负担。当然，在当前医务人员超负荷状态工作的情况下，另外抽出时间为第三方调解提供帮助，也要消耗必要的医疗资源和时间精力。接受指派的专家，其认知的提高对于调解很关键，要敢于直言，严谨负责地提出意见。另一方面，政府也要加大对于第三方调解的财政支持。比如，在聘请医学专家到现场提具意见时，提高补贴待遇，这也是尊重专家劳动成果的体现，从而带动专家到场的积极性。如果省会以外的地区缺乏医学专家资源，可以通过远程网络会商的形式进行辅助调解。理想状态是实现省内医学专家的资源流动，当然这需要政府足够的经费支持。

3.4 加强与医疗责任保险的配合

天津市的做法是，全省二级以上医院全部加入医疗责任保险，承保公司全程参与调解过程，做好工作衔接，优化内部流程，提出10个工作日将赔偿款划入患方账户的承诺。建立保费与医疗责任赔付挂钩的机制，具体为对于医疗纠纷发生少赔付低的医院，下一年续保优惠高达50%，反之续保费用就高达3.5倍。以此促进医院管理，提高医疗服务质量。广东省卫生厅下发《关于进一步做好医疗责任保险投保工作的通知》，要求全省公立医院逐步参加医疗责任全省统保。《福建省医疗纠纷预防与处理办法》中用了“积极推动”和“鼓励”这样的字眼。对比福建省，广东省医疗责任保险的强制性更高，医调委的市场化是趋势。笔者认为，在政府规章层面提出强制医疗责任保险是必然的，目前天津做法是很好的借鉴。保费计算方法和续保方案，应当由医院和保险公司通力合作，以各医院近几年发生赔偿额的年平均值为赔偿基数，下一年的续保根据上一年的赔偿额做出调整，这是福建省要继续跟进的工作。

总之，医疗纠纷调解是一项“人”的工作，而不是冰冷的制度构建和法制建设。依法调解、依照制度调解固然是原则，但是第三方调解机制宗旨仍然指向医患双方的和谐。促进双方对话、引导双方重新构建“事实”才是调解的应有之义，既要关怀患方，也要很好地保护医方诊疗工作的创造性。