一例LC术中误切副肝管引发医疗纠纷的原因分析

余旭升 何月

一、案例介绍

罗某某，女，44岁，因“上腹部疼痛10小时”于某年3 月12 日入四川省雅安市当地某专科医院（以下简称“医方”），入院后被行B超检查得提示胆囊结石并胆囊炎,（胆囊壁厚约0.4cm，结石多颗，大小约0.3cm～0.6cm），遂被以“胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作”收治入院。查体：T 37.0℃,P 90次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg；口唇轻度发绀；腹平坦、柔软；未见腹壁静脉曲张、胃肠蠕动波；右上腹按压痛，无反跳痛及肌紧张；莫非氏征阳性；肝脾未扪及，移动性浊音阴性；双肾区无叩痛；肠鸣音正常。入院后，积极行术前准备10d，于3月22日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术；术中及术后胆囊标本所见：胆囊及胆囊三角未与周围组织粘连，胆囊表面轻度充血水肿。

患者罗某某于术后3 月25 日诉伤口疼痛；28 日诉切口轻度疼痛；30日07时52分、13时25分诉右侧腰背疼痛难忍，医方给予双氯芬酸钠栓塞肛及肌注曲马多后疼痛明显减轻；31日12时15分仍诉右侧腰背疼痛难忍，医方考虑右侧腰肌劳损，用云南白药气雾剂喷于右侧腰部活血止痛治疗；31日18时40分、4月1 日7 时17 分患者诉腰腹疼痛难忍，医方均给予阿托品对症治疗。3 月31 日行彩超提示：胆囊切除术后，胆总管内径约0.5cm，胆囊窝探及范围0.6×0.4cm 液性暗区，肝内外胆管未见明显扩张及结石。因该院设备有限，遂于当日被移至雅安市当地某人民医院行MRI 及MRCP 检查，提示：第一，肝右叶胆管轻度增粗，管壁增厚；周围肝实质压脂信号增高，多系炎性病变。第二，右前上腹部局部手术切口影；胆囊未见显示；右肾周、肝右下缘、胆囊窝少量积液；肝右后叶内下份局限性积液；胆囊窝区系膜水肿。第三，结肠区较多气体影。

患者因疼痛无法缓解，于同年4月3日转入雅安市当地某人民医院。住院期间患者腹痛不适间断发作，肚脐周围有压痛，复查腹部超声提示：腹腔积液并节段性充气明显。经保守治疗无效，于13日在急诊全麻下，行剖腹探查、腹腔冲洗引流术，肠粘连解除，术中探查发现：胆囊已切除，肝门处有金黄色胆汁不断溢出，结合患者入院前在外院行腹腔镜胆囊切除术，诊断考虑LC术后胆道损伤、胆漏、胆汁性腹膜炎。

患者于14日转入四川省成都市某上级医院，入院后完善相关辅助检查，于15日在局麻下行ERCP+胆道塑料支架植入术。术后患者反复出现发热症状，复查腹部彩超检查提示：腹腔积液（左肝下间隙，脾周，下腹腔），三次在超声引导下行腹腔穿刺植管术，引流出黄色脓性液体，患者未再出现发热。病情稳定后，于8月15日在全麻下行肝门胆管成形+胆肠吻合+门静脉修补+肠粘连松解术，术中见：患者右上腹粘连重，腹腔未见积液，肝十二指肠韧带炎症水肿明显，右肝胆囊床旁可见右副肝管低位会合狭窄，胆管成形后行胆肠吻合。术后好转出院。

患方认为，医方（患者初次就诊的雅安市当地某专科医院）在诊疗过程中的医疗行为存在过错，在手术中误切了右侧副肝管导致术后继发胆漏、胆汁性腹膜炎，造成患者身心痛苦，遂诉至医方所在地法院；经该法院委托，到笔者所供职的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。

二、案情讨论

（一）本例手术失误所在

患者罗某于3月22日在医方全麻下行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），术后第三天即出现腰背部疼痛，无法缓解；于4 月3 日转入雅安市当地某人民医院，并于13日在急诊全麻下行剖腹探查术，发现肝门处有金黄色胆汁不断溢出，结合患者入院前在外院行LC 术，诊断考虑LC 术后胆道损伤、胆漏、胆汁性腹膜炎；4 月14 日转四川省成都市某上级医院，于8 月15 日在全麻下行肝门胆管成形+胆肠吻合+门静脉修补+肠粘连松解术，术中见患者右肝胆囊床旁可见右侧副肝管低位会合狭窄。上述病历资料，印证了患者LC 术后出现胆漏、已形成了胆汁性腹膜炎等的客观事实，故通过上诉材料推断，医方在行“行腹腔镜胆囊切除术”时存在手术操作失误，术中将罗某某右侧副肝管误切，导致罗某某LC术后继发胆漏、胆汁性腹膜炎。

（二）关于副肝管

副肝管是肝段肝管，正常情况下在肝内会入肝管系统[1]，但本案患者的副肝管在出肝后即肝外会入肝管系统，属副肝管变异现象。副肝管变异在临床实践中较为常见，尤其是右侧副肝管变异出现率较高，占10-20%。参照龚建平等[2]的副肝管分型法,副肝管分为Ⅰ-Ⅴ五型。结合成都某上级医院术中所见：右肝胆囊床旁可见右副肝管低位会合狭窄，为胆囊胆管，本例副肝管应为Ⅰ型，其特点是管径细小（一般小于3MM）。

因90%以上的副肝管位于胆囊三角内，常与引流区肝脏的动脉或胆囊动脉紧密相邻，有的副肝管起始段被胆囊动脉覆盖，有的与胆囊管紧密并行，有的则在胆囊深处与其交叉。副肝管的这些局部解剖特点决定了胆道手术，尤其是行LC术时容易造成副肝管损伤[3]。

变异的肝外胆管树是造成医源性胆管损伤的主要危险因素，医生可从术前、术中和术后三方面应对手术风险：首先,术前尽可能充分地了解胆管变异情况，以最大限度降低术中胆管损伤的风险[4]。由于磁共振胰胆管造影（MRCP）特异性高，可有效利用。其次，最重要的是术中仔细辨别解剖结构。当使用常规方法行LC术时，遭遇可疑管道或游离管道可先用剪刀剪开一小口，根据流出的液体明确管道性质后，再行处理。如果明确为Ⅰ型副肝管则直接夹闭，不明确者需要行胆道造影以明确解剖[3]。最后,术后如果患者出现疑似LC术胆道损伤,应尽早明确诊断并对症处理,避免出现更严重后果。

（三）本案例中医方的过失与不足分析

关于本例医疗纠纷，笔者认为医方行LC 术时，未充分行磁共振胰胆管造影（MRCP）等特异性高的客观检查，以了解是否存在解剖变异等情况；加上术前准备不充分，术中未仔细观察手术进展情况，术后未对病情进展加以重视，这些需要高度注意的义务未得到履行，因而导致严重后果发生。

1.术前未发现副肝管。

医方在术前对患者实施了B 超检查，结果仅提示胆囊结石并胆囊炎，未进一步行其他客观有效的检查以排除或者明确是否可能存在解剖变异的情况。从病历资料显示，医方没有MRCP检查设备，所以无法术前在院内对患者行MRCP检查。当术后患者出现腹痛，并发展至药物止痛无法缓解时，医方才将患者送至雅安市当地某人民医院行MRI及MRCP检查。由此说明，雅安市内可行MRI及MRCP检查，虽然院方设备有限，但如果医方思想上予以重视，在行LC 术前将患者带至外院行MRCP 检查以明确患者是否存在副肝管变异现象，就能有效避免严重后果的发生。

2.术中未发现并误切了副肝管。

罗某某转院至雅安当地某人民医院手术时，发现肝门处有金黄色胆汁不断溢出，后在成都某上级医院的治疗均证实已形成胆汁性腹膜炎的客观事实，由此可以推断，罗某某在LC术后继发胆漏、胆汁性腹膜炎是医方的医疗行为所致。

据医方病历资料3月22日术中及术后胆囊标本所见记载：胆囊及胆囊三角未与周围组织粘连，胆囊表面轻度充血水肿。该资料明确记载患者胆周解剖关系层次清楚且无粘连，医方在手术中却没有发现右副肝管。由此可知，医方在手术实施前无应对处理副肝管变异的措施，手术中没有认真观察是否存在解剖变异情况，在没有充分准备的情况下行LC术，导致患者右侧副肝管被电凝钩或抓持钳等手术器械误切，出现胆漏，继发了胆汁性腹膜炎，最终导致患者必须择期另行胆管成形术。

3.术后重视不够、处理欠妥。

患者罗某某术后由伤口疼痛，逐步发展到右侧腰背疼痛难忍，并由腰背部疼痛转至腰腹部疼痛，症状由轻至重，进行性发展到急腹症出现，被迫转院及手术治疗。在此期间，医方只考虑患者右侧腰肌劳损，给予云南白药气雾剂活血止痛、曲马多镇痛、阿托品解痉等对症治疗。该治疗方案表明，医方在3月30日之前对患者的疼痛症状未引起足够重视，除腹部B 超检查以外，未及时采用其他方法，如利用MRCP 作进一步检查，明确胆周器官是否存在损伤等，延误了对症处理的最佳时机。由于医方在术后存在重视不够，处理欠妥，导致胆漏发生，进而出现胆汁性腹膜炎等情况，加重了损害后果。

三、因果关系分析

此案例中，医方对罗某某的诊断、诊疗计划、手术方式并无明显违规现象，手术过程中按正常解剖关系行LC术也符合医疗常规与医疗规范。LC术属微创手术，但LC 术后的并发症并非微创所产生，手术中不能忽视解剖因素。本例患者右侧副肝管的异位会合，系患者自身存在的解剖变异病理基础，在临床统计学上虽然只有6%～10%的人有副肝管，术中容易遗漏，但这并不能排除医方在此医疗过程中的过失行为。医方未在术前和术中注意到患者变异的右侧副肝管，且在术后患者病情变化的情况下，仍未引起重视。医方的过失行为导致患者行LC 术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎，并必须行“肝门胆管成形+胆肠吻合+门静脉修补+肠粘连松解术”来更正损害后果，增加了患者的经济负担和治疗时间，给患者带来了不必要的身心痛苦。

综上所述，本案例中医方在诊疗行为上未尽到高度注意义务，术前、术中未注意到变异的右侧副肝管，术后对患者病情变化未予以重视，最终导致损害后果的发生，其诊疗行为明显属于过失。本例患者自身的解剖变异固然是基础，但医方的诊疗行为仍是决定性因素，医方的医疗行为与患者损害后果二者之间存在直接因果关系。