我国医疗纠纷预防和处理的新进展

刘小勤 李阳阳

我国在民众多元化健康需求不断提高、医疗服务量不断上涨的同时，医疗服务供给却不平衡、不充分，加之医疗本身具有高风险性与未知性，使得医疗纠纷时有发生，严重地影响医患关系及社会的和谐稳定。新时期新形势下，为了及时、妥善地处理医疗纠纷，提高医疗质量，保护医患双方的合法权益，国务院于2018年8月31日发布了《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简作《条例》）。这是我国卫生健康领域的一部重要行政法规，是深化医药卫生体制改革的重要组成部分。笔者拟以《条例》为基础，探讨现阶段我国医疗纠纷防处的新进展。

一、医疗纠纷防处的立法变迁

改革开放以来，我国医疗纠纷的预防和处理经历了三个里程碑式的立法过程。

第一阶段：1987 年6 月29 日，国务院发布了《医疗事故处理办法》（以下简作《办法》），这是国家立法层面首次出台的专门规范医疗事故及其处理的行政法规。《办法》围绕“医疗事故”概念及医疗事故的鉴定、处理办法等作出相关规定，未涉及事故以外的其他医疗纠纷的处理方式。

第二阶段：国务院于2002年4月4日发布了《医疗事故处理条例》（自2002 年9 月1 日施行）。该条例扩大了医疗事故的范围，制定了明确的赔偿标准、变更了鉴定机构，在缓解医患矛盾、解决医疗纠纷方面发挥了一定的作用；但在实践过程中，由于其立法程序简单以及医疗损害的特殊性，其法律缺陷也日益显现，其中法律适用“二元化”问题最为突出，比如其第四十九条指出“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，这显然与我国《民法通则》第一百零六条的“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”之规定相冲突，以致在处理医疗纠纷时，是适用《医疗事故处理条例》还是《民法通则》，相关部门陷入两难。鉴此，最高人民法院于2003年1月6日发布通知，提出因医疗事故所造成的纠纷参照《医疗事故处理条例》的规定办理；除此之外的医疗纠纷，则适用《民法通则》的有关规定。而这一司法解释，人为地将医疗纠纷分为“医疗事故”及“医疗事故以外的医疗纠纷”两种，并规定其适用不同的法律，由此正式便形成了医疗纠纷案件审理的“二元化”处理模式，同时还引发了医疗损害赔偿“二元化”以及医疗鉴定“二元化”等问题。这种“二元化”现象削弱了法律的权威性，破坏了法律的统一性——由于当事人诉讼请求和申请鉴定类型的不同，会造成最终判决结果的差异。

第三阶段：2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过了《侵权责任法》，其中用专章对医疗损害责任作出了规定。所谓“医疗损害责任”，是指医疗机构及其医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律所规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害而所应承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。这一概念采取了和《民法通则》一致的立场，对包括医疗事故在内的一切医疗纠纷所造成的损害进行规制，保障了法律的权威性与司法的统一性[1]。但在医疗纠纷鉴定方面，《侵权责任法》并没有作出规定，在此制度框架下，我国的医疗纠纷鉴定模式是双轨制的，即医疗事故技术鉴定与医疗损害过错司法鉴定两种鉴定仍然并行。

《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》都是围绕医疗事故及医疗损害而设立的，强调患方的权益保护，却忽视了医患关系中的另一主体——医方——的合法权益[2]，存在着一味地将医方视为强者、将患方视为弱势群体的倾向。据中国医院协会2016 年调查统计数据显示，我国每所医院平均每年发生暴力伤医事件27 次[3]，严重影响医务人员的人身安全以及医疗机构的正常运行。法律的公平在于对当事双方的公平，在保护患者合法权益的同时，必须用相关规定来保障医方利益，才能平衡医患双方利益。

综上所述，我国在医疗纠纷预防和处理方面的立法还存在欠缺，当前的行政法规和有关法律条文没有真正地解决医疗纠纷问题。《条例》的颁布，一方面在基本概念上将“医疗纠纷”定义为医患双方因诊疗活动引发的争议，将“医疗事故”直接纳入“医疗纠纷”的范围内，扩大了医疗纠纷的处理范围；另一方面适应了新形势的需要，在以往立法的基础上总结经验，用法律来规范医疗纠纷的预防和处理。这必将对构建和谐医患关系发挥积极作用。

二、医疗纠纷防处的新进展

（一）加强多部门的合作共治

医疗纠纷涉及医患双方的合法权益，不容忽视。近年来，医患矛盾已成为危害社会治安的重大问题，单靠医疗机构一家负责是行不通的，要靠多部门的共同努力。《条例》指出，县级以上人民政府要将医疗纠纷预防和处理工作纳入社会治安综合治理体系，由多部门分工协作。具体而言，卫生主管部门要发挥正确引导作用，监督医疗纠纷的依法处理；公安机关要依法维护好医疗机构治安秩序，严处损害患者及医护人员的违法犯罪行为；司法行政部门负责引导医疗纠纷调解工作；财政、民政，保险监督部门也要做好协助工作，共同推进医疗纠纷的解决。这种多部门合作共治的措施，有利于加快医疗纠纷的处理、降低治理成本、营造良好的医疗环境。

（二）规范新闻媒体的责任

新闻媒体的介入，在对医疗纠纷问题解决产生积极作用的同时，也存在一些问题，主要集中在两个方面。一方面是大多数新闻媒体人缺乏医学专业知识，个别媒体在报道医疗纠纷事件时滥用医学术语，将医生的专业解释简单化，误导民众，同时使医患之间产生不信任感；另一方面是极个别媒体无视客观事实，大肆渲染医疗纠纷事件来增加点击量、收视率，获取经济效益，其不公正、不客观的报道在一定程度上造成了民众对医疗机构的质疑，影响了医疗纠纷的正常处理，加深了医患关系的不和谐。针对以上问题，《条例》明确指出新闻媒体要正确报道医疗纠纷，引导公众理性对待医疗风险，做到真实、客观、公正。

（三）强调从源头防范医疗纠纷

《条例》的一大亮点便是关口前移，新增医疗纠纷预防一章，强调从源头防范医疗纠纷的发生，具体要求有：第一，制定并实施医疗质量安全管理制度。医疗质量安全是医疗管理的重中之重，只有抓住安全这个首要因素才能从源头预防医疗纠纷。第二，充分尊重患者的知情同意权。患者对自己的个人信息和健康情况具有所有权和知情权，《条例》对“全部资料”的强调，有利于促进医患之间的沟通与交流。第三，建立健全医患沟通机制，分析医疗纠纷发生的原因。《条例》明确要求医疗机构应当建立健全医患沟通机制，对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议，应当耐心解释、说明，并按照规定进行处理；对患者就诊疗行为提出的疑问，应当及时予以核实、自查，并指定有关人员与患者或者其近亲属沟通，如实说明情况。第四，建立健全投诉接待制度。如果医疗机构投诉机制不完善、投诉接待和处理方式不当、投诉信息传递有误，易使医疗投诉行为扩大为医患纠纷，使医患矛盾进一步加深。鉴此，《条例》明确要求医疗机构应当建立健全投诉接待制度，设置统一的投诉管理部门或者配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式等，方便患者投诉或者咨询。

（四）完善医疗风险分担机制

管控医疗风险是维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系亟须解决的一大难题，建立健全保险机制可以作为医疗风险分担的有效方法[4]。医疗风险无处不在，同时随着法制的普及，患者的自我保护意识越来越强，其提出的医疗损害索赔频率和额度越来越高，这将给医护人员带来不利的影响。而对于医疗机构没有过错的医疗意外造成的损害，医疗机构不承担赔偿责任，这又将给患方带来巨大的经济压力。鉴此，《条例》明确提出国家建立完善医疗风险分担机制，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。

（五）发挥人民调解的主渠道作用

《条例》在《医疗事故处理条例》规定的“双方自愿协商，申请行政调解，向人民法院提起诉讼”的基础上，新增了“申请人民调解”“法律、法规规定的其他途径”两种处理途径，这使得医患双方在处理医疗纠纷时，有了更多的选择。据国家卫生健康委员会介绍，医疗纠纷人民调解已经成为主要渠道，每年超过60%的医疗纠纷通过人民调解方式化解，调解成功率达到85%以上。[5]《条例》加大了医疗纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）的作用，明确了其职责，并且规定医调委调解医疗纠纷，不得收取费用。人民调解是用一种相对柔和的方式来解决医疗纠纷、缓解医患矛盾，其具有以下几个方面的优势：其一，处理周期短，根据《条例》规定，医调委应当自受理之日起30 个工作日内完成调解；其二，不收取任何费用，这对于患方来说是非常有利的一点，比起高昂的诉讼费用，患方更愿意选择人民调解这一处理途径；其三，人民调解属于第三方调解，这样的方式对于医患双方来说都是公正、客观的，具有较高的社会公信力，并且将医疗纠纷从医疗机构转出，大大减轻了医疗机构的工作压力，将有利于医疗机构的正常运转[6]；其四，医调委必须要由具有医学，法学等专业知识的人员组成，从根本上保证医调委的专业性。

（六）规范专家库的建立

如上所述，目前我国医疗损害鉴定“二元化”问题仍未解决，一方面，医疗事故技术鉴定强烈的行业保护色彩使得鉴定机构本身缺乏中立性，患方会对其鉴定结果产生质疑[7]；另一方面，医疗过错司法鉴定的主体主要是法医，虽然其学习过医学知识并且有丰富的鉴定经验，但是由于其缺乏临床实践经验，因此鉴定结果的科学性和专业性有待考证[8]。《条例》在制定时，没有逃避此问题，构建了统一的行政管理模式。以行政机关代替行业协会行使管理职权在一定程度上能提升专家库专家咨询意见的中立性和权威性，聘请的专家不受行政区域的限制这一规定，也使得鉴定专家的选取更加公正合理。

三、我国医疗纠纷防处解决机制中尚存在的问题

在以往法律已不适应当前形势的情况下，《条例》应运而生，对医疗机构及其医务人员作出了更严格的要求，对于损害医疗机构正常运行以及医务人员合法权益的行为进行严厉打击，维护了医患双方的合法权益；增加卫生行政部门对医疗机构和医务人员不规范行医的多项罚则，使得医疗机构的管理更加专业化，同时各相关单位和部门更加注重合力协作，共同营造和谐稳定的医患关系。但在《条例》实施过程中，仍存在以下几个问题。

（一）医疗责任保险机制不完善

医疗责任保险作为补偿医疗过失或者意外的市场手段，不仅能迅速解决医疗损害赔偿问题，还能减轻政府负担、化解医疗风险、减少医疗纠纷，对于构建和谐的医患关系、加强“平安医院”建设、促进卫生事业的发展具有重要意义，但其在发展进程中仍存在以下问题：一是医疗纠纷化解与保险赔付衔接不畅，医疗责任保险与医疗纠纷人民调解机制需进一步完善、磨合；二是部分保险公司缺乏足够的专业技术人员，对医疗纠纷调解工作的参与度不够。鉴此，笔者认为，在完善医疗风险分担机制方面，应扩大责任保险的范围，加强保险机构与地方政府、卫生行政部门、医疗机构的协调合作，共同预防和处理医疗纠纷。

（二）“二元化”鉴定问题仍未解决

统一的医疗损害鉴定制度需要统一的医疗鉴定立法作为支持。《条例》的颁布并没有彻底解决我国医疗纠纷鉴定“二元化”问题，专家库的规范建立以及医调委的参与只是增加了医疗鉴定的公平性。笔者认为，要想真正解决医疗纠纷鉴定“二元化”问题，使得医疗纠纷鉴定结果更具公信力，还是要由最高人民法院制定具体的实施细则。由于鉴定人和鉴定机构的专业素养直接影响鉴定意见的正确性和公正性，因此，在现行的医疗损害鉴定制度下，需要加强对鉴定人和鉴定机构的监管，实行严格的登记管理制度。

四、结语

《条例》的颁布是我国卫生健康领域的一大进步，是我国深化医药卫生体制改革的重要组成部分。对于处理医疗纠纷、缓解医患矛盾、维护正常医疗秩序产生了深刻而重大的意义。《条例》进一步推进以患者为中心，以柔性方式缓解医患矛盾，突出医疗纠纷“预防为主”的理念，强调人民调解委员会的作用，为更好地实现医患和谐提供了法律支撑。