保外就医中高血压条款的应用与审查探讨

邵家龙 李宜彬 洪小岚 崔梦春

截至目前，国家“两高、两部、一委”于2014年10月24 日出台的《暂予监外执行规定》已实施四年多了。四年来，基层司法机关法医鉴定人在审查、监督审判及由执行单位提供的罪犯申请保外就医的医学资料中，发现有许多审查意见和决定机关之间存在的认识差异。究其原因，既有法医鉴定人的临床医学知识更新不足，又有对条款理解上存在偏差；后者尤其是对高血压条款的认识差异特别明显，这亟待权威部门予以明确释义。本文拟从高血压靶器官损害诸多规定与罪犯保外就医条件的对应关系为切入，探讨该条款适用中的具体问题，深入细化认识标准，以避免在审查、监督罪犯保外就医中出现不必要的分歧。

一、保外就医条件之新旧高血压条款对比

1990 年《罪犯保外就医疾病伤残范围》第三条：高血压三期（以下简称“旧标准”，该条规定即为保外就医的医学条件）。该高血压三期的依据是1979年国内高血压分期标准，即第一期为血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。第二期为血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①体检、X 线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。第三期为血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：①脑血管意外或高血压脑病；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。[1]

2014年出台的《暂予监外执行规定》，其附件《保外就医严重疾病范围》对罪犯确有久治不愈，严重影响其身心健康的，属于适用保外就医的疾病范围作了界定，针对属于严重器质性心血管疾病范围的高血压病，确定为“高血压病达到很高危程度的，合并靶器官受损。满足靶器官受损相应条款（以下简称“新标准”）即为保外就医的医学条件。具体条件（在《保外就医严重疾病范围》附录中）包括：●左心室肥厚 心 电 图 Sokolow-Lyon＞38mm 或 Cornell＞2440mm.ms；心动图LVMI(左心室质量指数)：男≥125g/m2，女≥120g/m2；●颈动脉超声IMT(动脉内膜中层厚度或动脉内中膜厚度)≥0.9mm或动脉粥样斑块；●颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s；●踝/臂血压指数＜0.9；●eGFR(估算的肾小球滤过率)降低；（eGFR＜60 ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男 性 115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女 107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；●微量蛋白尿：30～300 mg/24h 或（尿中）白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。

比较新旧标准关于罪犯保外就医条件的高血压条款，我们可以发现，两者存在很大差异，对于高血压病（很高危）罪犯主要表现在：

（一）新标准普遍降低了保外就医的条件，提高了保外就医的符合率

新标准规定，左心室肥大到一定程度就可符合保外就医的医学条件。旧标准对左心室肥大程度没有具体规定，但需左心衰竭才符合。显然，左心衰竭对于高血压的并发症必然是左心室肥大到非常严重程度才会出现，且表明心脏功能已经失去代偿能力；而新标准可以不必达到左心衰竭的严重程度，只要心脏功能处于代偿期且满足心电图或超声心动图达到一定标准，左心室肥大就可以，因此新标准的要求条件是降低了。

新标准规定，颈动脉超声检查出动脉粥样斑块或颈动脉内中膜厚度（IMT）≥0.9mm 就符合保外就医的医学条件，但旧标准没有这种规定。从规定上理解，只要患高血压病（很高危）的罪犯颈动脉超声检查显示存在动脉粥样斑块，就符合保外就医的医学条件。然而，随着人们生活水平的提高和普遍生活方式的改变，高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等“四高”人群逐渐低龄化、普遍化，颈动脉斑块检出率也逐渐增高。陆继强等[2]对1014 例23～72 岁健康人群颈动脉超声检查发现：颈动脉斑块检出率为9.7%，其中男性出率为11.6%，女性出率为3.3%。河北联合大学附属开滦医院的李雯等[3]对40 岁以上6330人作过颈动脉超声检查，结果显示:总的斑块检出率为41.3%,其中男性出率为51.5%，女性出率为26.2%，不稳定斑块检出率为22.1%，不稳定斑块检出率为19.2%；根据年龄分组40—50 岁斑块检出率最低为16.5%，大于70 岁组斑块检出率最高为84.1%。从两者的研究可以看出，一方面颈动脉斑块在健康人群中一定程度存在，另一方面随着年龄的增加，人群中颈动脉斑块的检出率逐渐增高。因而，罪犯随着年龄增加，其颈动脉斑块的检出率也相应增高，客观上增加，了“相对健康”罪犯的保外就医通过率，实质是新标准要求降低。对颈动脉斑块的性质认定没有明确，即不区分斑块危险程度也是降低标准同一问题的另一方面。国家卫生部（现卫健委）卫办医政法（2009）164号文印发的《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》中明确将颈IMT(动脉内中膜厚度)斑块的界定：颈动脉内—中膜厚度≥1.0mm 为内膜增厚，局限性内—中膜厚度≥1.5mm为斑块。勇强等[4]根据颈动脉斑块的形态、纤维帽的完整性和新生血管的数量，结合临床，（在超声上）将斑块分为低风险斑块、中度风险斑块、高风险斑块、和极高风险斑块。目前临床治疗上通常将颈动脉斑块分为稳定斑块和不稳定斑块。不稳定斑块就是随时可能脱落随血流堵塞脑血管而危及健康、生命的斑块，这种斑块才是必须进行医疗干预的危险因素；而稳定斑块是不易脱落，暂时不危及健康、生命的斑块，这种斑块只需观察和采取适当临床预防措施即可。因此，根据颈动脉超声和临床表现，笔者认为目前完全可以区分稳定颈动脉斑块（低风险、中度风险）和不稳定颈动脉斑块（高风险、极高风险），不区分颈动脉斑块的危险程度，如果把稳定而低风险的颈动脉斑块也作为罪犯高血压靶器官严重损害的标准，势必扩大罪犯符合保外就医的条件，与保外就医必须是患严重疾病的精神不符。因此，笔者认为将不稳定颈动脉斑块作为患高血压（很高危）罪犯符合保外就医的医学条件较为合适。另外，相比国家卫计委规定颈动脉内中膜（IMT）厚度≥1.0mm 为内膜增厚，现时临床实践中，许多医院也把颈动脉内中膜厚度（IMT）≤0.9mm视为正常范围，而新标准将颈动脉内中膜厚度（IMT）≥0.9mm 定为高血压（很高危）靶器官损害条件之一，同样扩大了罪犯符合保外就医的条件。笔者遇到1 例高血压（很高危）罪犯，超声检查结果为颈动脉内中膜厚度（IMT）=0.9mm而没有其他靶器官损害，是否符合保外就医的医学条件就存在争议：按新标准规定符合，而按新标准援引的2010年《中国高血压防治指南》（第三版）规定则不符合，因为该指南附录将颈动脉中内膜厚度（IMT）＞0.9mm 定为高血压（很高危）靶器官损害，等于0.9mm 就不算损害。因此，建议标准制定部门将颈动脉内中膜厚度（IMT）=0.9mm 作为正常结果，避免新标准与其援引的依据之间产生矛盾。

新标准规定，将血清肌酐（Cr）轻度升高【男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）】作为罪犯高血压病（很高危）靶器官肾损害的条件之一，和旧标准高血压二期③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高（肾功能代偿期标准、肾损害轻）相当，相比新标准中糖尿病条款，糖尿病合并肾病需肌酐达到177μmol/L（2.0mg/dl）以上（肾功能失代偿期标准、肾损害严重）才符合保外就医的医学条件。显然，新标准高血压条款在肌酐升高的严重程度上降低了一个级别要求，在具体操作中出现同等肾损害程度而保外就医结果却不同的问题，希望引起标准制定部门的重视。

（二）新标准因没有规定脑、眼为靶器官，无法全面判断罪犯患高血压病的严重程度

在新标准附录中，高血压靶器官损害的具体内容是针对左心室肥厚、血管、肾脏损害进行程度量化，剔除了脑和眼作为靶器官而将其归为临床伴随疾病，但是新标准附录的高血压靶器官损害出自于2010年《中国高血压防治指南》（第三版），该指南关于靶器官损害的正文又包含脑和眼底，只是对脑、眼底损害程度没有细化。参考欧洲、美国高血压（控制）防治指南，均将脑、眼规定为高血压靶器官。因此，新标准附录把脑、眼排除在高血压靶器官之外实在难以理解。在旧标准中，患高血压罪犯具有脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿等情形之一就符合保外就医的医学条件，对比旧标准，由于新标准没有将脑血管意外或高血压脑病、眼底出血或渗出等情形作为靶器官的损害后果，就给全面审查判断罪犯患高血压病的严重程度带来困难，从而影响其保外就医的判定结果。因此，建议标准制定部门将脑、眼严重损害结果纳入高血压靶器官损害之中，以利于全面审查和确定罪犯的保外就医条件，并与其它靶器官损害的判定结果协调一致。

二、新标准高血压条款中对左心室肥厚的判定存在心电图、超声心动图的计算与选择困惑

患高血压病的罪犯申请保外就医，按规定应当委托省级人民政府指定医院进行，由医院出具疾病诊断或检查证明文件，并附化验单、影像学资料、病历等，这些材料对于法医鉴定人而言，不是所有都能直接判断出结果，如心电图、超声心动图结果还需进一步测量、计算，才能判断出罪犯是否符合保外就医的医学条件。

（一）对高血压左心室肥厚心电图的计算与评估

根据新标准规定，高血压靶器官损害中左心室肥厚心电图标准为Sokolow-Lyon＞38mm 或Cornell＞2440mm.ms。具体如何计算，新标准没有说明，参考国内外临床研究的通常是使用欧洲2003年高血压控制指南的规定作为依据，即Sokolow-Lyon指数计算方法及左室肥厚标准：（心电图）SV1+RV5或RV6＞38mm即心电图V1导联的S波高度与V5(或V6)导联的R 波高度之和大于38mm；Cornell 指数计算方法及左室肥厚标准：（心电图）（RaVL+SV3）×QRS间期时间＞2440mm.ms即aVL导联的R波高度与V3导联的S 波高度之和乘以QRS 间期时间大于2440mm.ms。究竟使用这两个标准中哪一个更能准确反映出左心室肥厚？浙江大学医学院附属第一医院的陈明等[5]认为，Cornell 指数敏感性稍高，但方法繁琐，特别是人工测量有一定误差，需由计算机测量或放大测量QRS间期；Sokolow-Lyon指数测量简便，但敏感性略差。武汉市第一医院的冷永群等认为[6]，男、女性Cornell 指数灵敏度和准确率高于Sokolow-Lyon 指数。笔者对二年来我市26 名患高血压病（很高危）申请保外就医的罪犯心电图分别按照Cornell指数和Sokolow指数进行测算，结果达到左心室肥厚标准的前者为4人，后者为7人。而对比这26人中超声检查出有颈动脉斑块16人的状况，按心电图标准保外就医的符合率明显较低。

（二）对高血压左心室肥厚超声心动图的计算与评估

根据新标准规定，高血压靶器官损害中左心室肥厚超声心动图标准为，LVMI(左心室质量指数)：男≥125g/m2，女≥120g/m2。具体如何计算，新标准也没有说明。国际上通常使用英国《心血管超声杂志》刊登的左心室质量（LVM）计算公式[7]：

①LVM (Troy 公 式) =1.05([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)g；

②LVM (penn 公 式) =1.04([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)-13.6g；

③LVM (ASE 公式)=0.8(1.04([LVIDD+PWTD+IVSTD]3-[LVIDD]3))+0.6g。

LVMI(左心室质量指数)=LVM(左心室质量)(g)/BSA(体表面积)。

LVIDD（左心室舒张末期内径）；PWTD（左心室后壁厚度）；IVSTD（室间隔厚度)；BSA（m2）=[0.0061×

身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529](许文生氏公式)。中国人体表面积公式BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×体重（kg）-0.0099。

公式②通常称为“Deverexux公式”，公式③通常称为“Deverexux校正公式”，目前国内外临床研究主要使用②、③公式计算左心室是否肥厚或肥厚程度，只是同一患者根据两者得出的结果不同，通常用②公式得出的质量大于③公式，导致前者LVMI(左心室质量指数)也相应大于后者。笔者对26 名患高血压（很高危）申请保外就医的罪犯分别按照②、③公式计算，符合左心室肥大的诊断标准分别为14人和6人，因为结果差距太大，导致不知选择哪个公式计算确定左心室肥厚更为合适。希望标准制定部门明确统一使用上述三个公式中的哪一个，以便公正、正确的理解和使用新标准。

所以，面对其它检查指标均正常的情况下，如何计算和选择心电图和超声心动图的异常结果是基层法医鉴定人无法回避的难题。

三、新标准高血压条款中在微量蛋白尿的白蛋白与肌酐比的选择和计算上需要明确

根据新标准规定，高血压靶器官损害中包括微量蛋白尿：30-300 mg/24h，或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。24h 微量蛋白尿的结果容易理解，而白蛋白/肌酐比是指24h 尿还是一次随机尿没有明确，因为临床不是仅凭一次异常尿就确定肾损害程度，对于罪犯保外就医而言，是使用一次尿的检验结果还是使用多次尿的平均检验结果更需要明确。

目前，国内医院各实验室通常使用的尿白蛋白/肌酐比(μg/mg)计算公式为：Malb×1000÷CR÷113.1×1000(其中Malb 为尿微量白蛋白，单位mg/L；CR 为尿肌酐，单位μ mol/L；113.1 为尿肌酐分子量)。例如某罪犯尿液化验单显示：微量白蛋白150mg/L,肌酐8.8mmol/L，其他正常。用该公式计算就是150×1000÷（8.8×1000）÷113.1×1000=150.71（μg/mg），将两者单位同时扩大1000 倍就是150.71（mg/g）。其中（8.8×1000）就是换算成公式规定的μmol/L（罪犯肌酐单位是mmol／L，扩大1000倍就为μ mol/L）。根据保外就医标准尿微量白蛋白与肌酐比大于30 就符合保外就医条件，该罪犯值为150.71,更应该符合。

由于各实验室采用不同的计算方法，检验项目的单位不同又导致换算单位差异，都给基层法医鉴定人带来计算和选择的不便，很容易出错，需要明确统一计算公式和换算单位。

四、结语

总之，在适用罪犯保外就医条件的新标准中，如何正确理解和掌握新标准中高血压条款附录中靶器官损害诸多规定，从而在审查、监督罪犯保外就医中统一认识，减少分歧，既需要基层法医鉴定人加强对新标准的学习与研讨、临床新知识的更新，又需要权威部门，特别是标准制定部门予以明确释义，以维护法律的统一性、严肃性和权威性，促进公正实施刑事诉讼法。