婴幼儿股骨骨折畸形愈合法医学鉴定1例

宋健文 徐攀平

一、案例

（一）简要案情

2017年7月3日，被鉴定人蒋某（男，4个月），因乘坐汽车发生车祸致左下肢外伤，伤后哭闹不止，先后就诊于A、B医院，诊断为左股骨干中段骨折，医院给予保守治疗，患儿病情稳定后于同年9月2日出院。

（二）病历摘要

2017 年7 月3 日A 医院左下肢DR 片示：左侧股骨中段折断，折断远端向外上移位，断端向外成角约40°，周围软组织肿胀。

2017年7月3日B医院就诊病历显示——

主诉：撞车后左下肢疼痛伴活动障碍12小时；

现病史：12小时前乘坐的汽车发生车祸，伤后哭闹不止，外院X光片示左侧股骨中段骨折；

体格检查：左侧大腿肿胀短缩畸形，被动活动哭闹明显；

出院诊断：左侧股骨骨折。

2018年3月29日B医院DR片示：左侧股骨中上段骨折线消失，侧位弯曲、成角约30°，正位片显示左下肢较右下肢稍长。

（三）法医临床检查

2018 年4 月8 日对被鉴定人进行法医临床检查。患儿由母亲抱入鉴定室，神志清楚，哭闹不止，查体欠合作；站立与行走时左下肢轻微外展，左下肢稍增长，双下肢长度（脐至内踝尖）为左34.0cm、右33.5cm；左髋、膝关节活动良好。

二、案情分析

（一）文献复习

一般而言，骨折发生后由于骨折可促进局部血流加快，刺激骨生长使其生长加速，[1]相对于健侧股骨，患侧股骨骨折后成骨生长较快，故检查往往发现受伤的一侧长骨骨性长度较正常侧长。另外，在外伤致骨折断端错位，骨折修复时的骨质在生长过程中受周围组织、肌肉的牵拉、限制，可致过速生长的股骨出现成角畸形愈合；但尽管如此，若患侧骨折处继续生长时，骨骼能通过选择性的沉积和吸收以减少甚至矫正成角畸形，本案例中蒋某左股骨成角畸形愈合后期有所好转符合这一生长规律。

（二）分析案情

在法医临床鉴定工作中，关节功能障碍和肢体不等长可较为直观地判定肢体的某些功能。《人体损伤致残程度分级》标准中有针对关节功能障碍和肢体不等长的相应条款。关于肢体不等长的，如第五部分第六条第十款规定“四肢长骨骨折畸形愈合遗留肢体长度不等长、下肢相差2.0cm以上”。根据病历资料及法医临床检验，蒋某在交通事故外伤致左股骨中段骨折，经治疗后遗留骨折断端成角30°，双侧股骨长度相差0.5cm，左下肢髋、膝关节活动未受限。分析认为，由于被鉴定人骨折位于股骨中段，未邻近关节，一般较少影响关节活动度，且法医检验发现患儿左股骨中段骨折经治疗后无遗留关节活动明显障碍，故不能以关节功能障碍进行评残。另外，畸形愈合是骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或者重叠畸形，临床上功能复位的标准中要求儿童成角不能超过15°，[2]本案例蒋某因交通事故致左股骨中段完全性骨折，损伤符合婴幼儿受强大暴力冲击所致，伤后遗留骨折断端呈30°成角畸形，属于骨折畸形愈合且遗留双下肢长度不等长。可参照《人体损伤致残程度分级》的第五部分第六条第十款进行，不过该患儿的损伤后果未达到该条款的规定，因此，患儿的伤情未构成伤残。不过该条款针对的是成人，《人体损伤程度致残分级》中没有关于婴幼儿四肢长骨骨折遗留畸形愈合的相应条款。在临床上，长骨骨折遗留成角畸形愈合可导致肢体的不等长，但一般发生在停止生长的成人和生长减慢的大龄少年中，而婴幼儿具有生长发育旺盛、自我矫正、塑形能力强的特点，其外形往往不出现明显异常，因此本案例婴幼儿因外伤致左股骨骨折遗留成角畸形愈合导致肢体的不等长，说明该患儿骨折后愈合情况很不理想。故笔者认为参照成人条款评定有不妥，原因主要如下：一是婴幼儿和成人的骨骼生长特点有明显差异；二是股骨骨折畸形愈合对下肢功能的影响确实较大。

股骨的成角畸形可影响负重力线及膝、踝关节功能。[3]下肢主要的功能是负重、其次为运动，股骨作为人体最长的骨头，其起着支撑躯体和骨盆的作用，是人体负重最大的骨头，本案例左股骨骨折后畸形愈合改变了患儿相关肌肉的作用方向以致肌肉作用力减弱，改变下肢负重力线，但是由于负重功能目前尚无可量化的检查，所以在法医临床鉴定中常常被忽视，加之本案中婴幼儿还不能正常走路，又不能表达自己的不适，加大了法医对其检查和鉴定的难度。笔者认为，外伤改变了婴幼儿下肢的负重力线，影响站立与行走，造成患儿左下肢活动功能的轻度障碍，符合《人体损伤程度致残分级》附录A.10.a）之相关规定，可以参照附录的条款进行伤残评定。

三、鉴定意见及建议

婴幼儿蒋某因交通事故致左侧大腿肿胀短缩畸形，影像学检查显示左股骨中段骨折，行保守治疗后遗留左股骨中段骨折30°成角畸形，改变左下肢负重力线，遗留轻度功能障碍（影响站立与行走），参照《人体损伤程度致残分级》（附录A.10.a）并比照第五部分第六条第十款项规定，评定为十级伤残。

由于影响儿童骨的塑性潜力的因素主要有：剩余生长的年限、畸形所在的位置、相邻骺板发展潜力、运动平面和骺的状况，成角畸形愈合一般5～6年可完成塑形，绝大部分塑形完成发生在第一年或二年内，但不排除有些成角畸形塑形差，[4]婴幼儿是最具有优势的，其塑形应该是最快的。故笔者认为针对婴幼儿四肢长骨骨折畸形愈合的情况应在外伤后至少一年方可进行鉴定，鉴定时仍存在成角畸形（成角≥15°），但肢体无明显不等长或者关节功能障碍的，可参照《人体损伤程度致残分级》中附录并比照最相似等级的条款进行鉴定。同时建议《人体损伤程度致残分级》应考虑完善该类损伤相关伤残评定标准，以适应社会发展的需要。