叙事医学促进跨专业教育合作的研究与实践*

沈莎莎 张 弋 罗 涛 陈 恺

跨专业教育(interprofessional education)是指一个医疗团队中两种或两种以上参与患者评估和/或管理的专业之间，通过互相学习和了解来实现以患者为中心、改善合作和提高服务质量的一种非语言、互动体验式和社会化的教育过程[1-2]。同传统医学教育相比，跨专业教育更加突出不同专业背景医务人员之间互动和学习的整合[3]。因此，其被广泛认为是培养具备跨专业团队合作的医疗卫生团队的方法[4]。跨专业教育是医学教育的重要组成部分，旨在提高医学生的跨专业团队合作能力[2,5]。新世纪医学卫生人才报告也提到，在医学教育方面要大力促进跨专业教育，组建跨专业高效合作的团队[6]。但研究发现，临床实践中很难展现成功的跨专业团队合作，因为大多数临床团队都缺乏沟通和合作的习惯[7]。一些学者将这些阻碍跨专业团队合作的情况归因于各专业间的社会和文化分歧，缺乏有效的合作载体以及使这些分歧变得更加复杂化的权利等级制度[8-10]。有研究表明，叙事医学在构建医务工作者“对疾病故事认知、吸收、解释，并为之感动而做出回应的叙事能力”的同时，能够通过重新审视其与患者、同事、社会以及自我之间的关系，在医疗活动中不断提升对患者的共情能力、优化诊疗思维以及反思自我行为[11]4-6,[12]，为团队合作中不同意见的发表提供了空间。因此，被看作是促进跨专业教育和跨专业团队合作的一种创新方法[13-14]。

叙事医学和跨专业教育的相互融合，在培养医务工作者叙事能力的同时，又为打破专业界限和权利等级制度、提高医务工作者跨专业团队合作能力提供了新的思路[14]。本文以哥伦比亚大学在学校和临床诊所中实施的依托于跨专业合作平台的叙事医学项目为基础，详细分析了叙事医学对跨专业教育合作的促进作用及其可能存在的问题，以期为国内医学院校跨专业教育的成功开展、提高医学生和医务人员跨专业团队合作能力提供参考。

1 跨专业叙事医学项目的实施与反馈

哥伦比亚大学联合口腔、医学、护理和公共卫生四个学院的教师和学生，在每周开展的、主题为“健康、疾病和保健文化”的跨专业教育研讨会上，通过讨论事先指定的阅读材料、分享个人阅读心得以及小组讨论特定问题等形式，以跨专业教育的方式落实了叙事医学教育。结果显示，依托于跨专业合作平台的叙事医学不仅能使这些来自不同医学专业的学生从彼此身上学到宝贵的经验、感受到跨专业合作的重要性，还能提升医学生对患者的共情能力。同时，在整个项目实施过程中要求项目参与教师在主题研讨会上分享自己的阅读心得并接受学生对此的回应，打破了教师和学生之间的身份界限[15]。

基于其叙事医学成果，哥伦比亚大学又组建了一支有叙事医学经验的项目团队，在纽约长老会医院的三家学术初级保健诊所联合医生、护士、行政人员、实习生以及其他工作人员开展了为期一年(2016年4月～2017年3月)的跨专业叙事性医学项目。项目要求每个月的跨专业团队会议必须分配30分钟开展叙事医学主题研讨会并进行详细观察和记录。30分钟的叙事医学主题研讨会由四个阶段组成[16]：(1)对指定材料如诗歌、散文等进行精细阅读(7分钟)，旨在通过创造一个开放的、相互支持的环境以激励项目参与者通过精细阅读来提高他们对自身世界以及自我的关注能力；(2)根据相关提示简单写作(3分钟～5分钟)，用来鼓励项目参与者对自己的人生进行反思性写作；(3)要求不同专业背景的两人组成一组并分享写作内容(7分钟～10分钟)，旨在通过内容的分享建立彼此间的信任；(4)邀请项目参与者在小组内进行内容分享(7分钟～10分钟)，使其他项目参与者能够对他们的同事有全新的了解。此外，在项目前期、中期和末期分别对每个临床站点的跨专业人员进行了纵向半结构式个人访谈，并在项目结束后通过问卷调查来分析项目实施的促进因素和阻碍因素以及项目参与者对项目的总体反应。

在为期一年的时间里，三所初级保健诊所共开展了36次叙事医学主题研讨会，共104名诊所职员参与。会议记录和出勤表显示，每次主题研讨会平均有11名项目参与者(其中82%为女性，18%为男性)，涵盖不同专业背景。通过对主题研讨会观察记录和采访记录分析发现，项目参与者均积极参与了叙事医学研讨会的四个阶段，但并不是所有人都全程参与了该项目。问卷调查结果显示，共50名项目参与者完成问卷调查，其中56%表示他们参与了超过一半的叙事医学项目；94%表示愿意向其他诊所推荐叙事医学项目；74%表示即使叙事医学项目是自愿参与且在他们空闲的时间进行，他们也愿意继续参与该项目。最后，90%认为该项目在跨专业间的对话方面起到了很好的促进作用。

2 叙事医学对跨专业教育合作的促进作用

研究表明，当医务人员能够互相理解各自的角色并有效进行沟通和合作时，更容易实现以患者为中心的、安全优质的医疗服务[4-5]。叙事医学和跨专业教育的相互融合，在一定程度上充分发挥了跨专业教育和叙事医学的优势，在培养不同专业背景医务工作者叙事能力的同时，又有助于增加医务工作者之间的信任度、打破不同专业背景的专业界限和权利等级制度、培养整个医疗团队的合作精神[14]。

2.1 增加医务工作人员之间的信任度

叙事医学旨在鼓励人们探索个人和职业生活。按照叙事医学研讨会要求，个人故事的分享应该在第三阶段进行。但调查发现，随着主题研讨会的反复开展，个人故事尤其是常常引起读者和听众强烈情感反应的个人故事，有时甚至会在研讨会的早期阶段就开始同他人进行分享。这种在研讨会早期阶段出现的分享表明，叙事医学教育能够使人感到更舒服，能够增加彼此之间的信任程度，或两者兼而有之[14]。Charon等[17]在2016年也提到，群体的安全感可以提高信任度和创造力。

2.2 打破专业界限和权利等级制度

跨专业教育能够通过消除医务人员的分离式培养，在无形中促进医务人员之间的相互理解和沟通，从而起到打破专业成见、消除彼此误解和定型观念产生的作用[2,15,18]。尽管医务人员的关注重点不同，但均围绕着“以患者为中心”的工作目标，因此，医务人员之间的相互沟通和理解能够很大程度上促进患者诊疗过程中的协同合作[19]。同时，在临床上实施叙事医学，除了使医务工作者与患者之间的关系更为密切之外，还能在加强医务团队工作的有效性、应对医疗卫生系统内的不平等和不公正等方面起到重要作用[11]224-226。哥伦比亚大学的项目采访结果也显示，叙事医学主题研讨会能够使整个医疗团队平等地相互沟通与交谈，这对于处理不同专业背景和不同职级的人际关系尤其重要[14]。

2.3 促进跨专业团队合作

研究表明，公开的探索、表达喜悦和悲伤等情绪可能对临床护理和跨专业团队合作有重要作用[20-21]。跨专业教育的本质就是通过加强各专业间的理解、提升沟通能力，在无形中促进团队合作必需技能和知识的获得[5]。而叙事医学则通过精细阅读、反思性写作以及与他人分享等训练方法在情绪探索和表达方面有着显著的效果，从而进一步提高跨专业团队合作能力。此外，其增强医务人员彼此间的信任度、打破团队专业界限和权利等级制度等优势也对跨专业团队合作必需技能和知识的获取有着重要的促进作用[14-15]。

3 可能存在的问题

虽然叙事医学能够促进跨专业教育合作，但跨专业叙事医学项目的实施仍然面临着许多制约因素。

3.1 研讨材料选择的复杂性和困难性

叙事医学研讨会旨在通过对指定材料的精细阅读不断去探索和提高医务人员的叙事阅读能力。这种“叙事阅读”能力不仅包括对患者非语言信息的挖掘和分析，还包括对文本的阅读能力，从读者的角度去公开探索和表达情绪，从而进一步培养医务人员的共情能力[22]。与普通叙事医学研讨会材料的选择不同，依托于跨专业合作平台的叙事医学研讨会的材料既要充分体现叙事医学的目的，又要兼顾跨专业教育所涉及的不同医学专业背景。因此，研讨材料选择的复杂性和困难性是阻碍跨专业叙事医学项目成功实施的一个重要因素。

3.2 研讨会时间的限制和临床职责的牵绊

哥伦比亚大学项目的问卷调查显示，主题研讨会时间的限制和临床职责的牵绊是阻碍跨专业叙事医学项目实施的另一个主要因素[14]。跨专业教育涉及的专业范围广、参与人数多，因此，如何在不影响学生学习或患者就医的前提下将不同医学专业背景的人员召集起来开展成功的、有效的叙事医学项目是实践中面临的一个重要问题。医院领导的参与和支持对跨专业叙事医学教育的成功实施至关重要，如确保叙事医学研讨会开展的时间、协调临床职责的覆盖范围等。

3.3 缺乏具有叙事医学经验的研讨会主持人

成功开展叙事医学研讨会的前提是负责研讨会的主持人必须具备文本阐释、促进小组合作等能力，所有的项目主持人都必须参加过叙事医学方面的相关培训。但实际上，具有叙事医学经验的人员相对较少。在参与哥伦比亚大学跨专业叙事医学项目的三家初级保健诊所中，仅有儿科诊所在具有叙事医学经验的领导带领下开展了一年的叙事医学教育。因此，缺乏具有叙事医学经验的主持人也是阻碍跨专业叙事医学项目长期实施的一个重要因素。

4 结语

跨专业教育是医学教育的重要组成部分，其旨在培养医务人员跨专业团队合作的能力[23]。随着叙事医学在国内外医学院校的兴起，叙事医学对跨专业教育合作的影响也逐渐受到重视[13-14]。这项以过程为导向、为期一年的、每个月适度开展的跨专业叙事医学项目的成功实施，表明叙事医学教育和跨专业教育的相互融合能够充分发挥两者的优势，既培养项目参与者的叙事能力，又增强彼此间的信任度、打破专业界限和权利等级制度、提高跨专业团队合作的能力，为国内医学院校培养具有跨专业团队合作能力的医学生以及医务人员提供了新思路。但在实践中成功实施跨专业叙事医学项目仍然存在一些如叙事医学主题研讨材料选择的困难性、研讨会时间的限制、项目参与者临床职责的牵绊以及缺乏具有叙事医学经验的研讨会主持人等阻碍因素。如何解决这些阻碍因素、发挥叙事医学对跨专业教育合作的促进作用是未来研究的一个重要方向。