人性化医疗与循证医学

许 锐 陈前军

从20世纪90年代开始，循证医学(evidence-based medicine，EBM)作为一种全新的医学模式进入我们的临床实践。其强调医疗决策的科学化和成本效益的最优化，是医学领域的思维创新和模式创新。EBM从诞生至今已被医学界广泛接受，深刻影响了全球医疗卫生决策、实践、教育和研究的各个方面，成为医疗卫生行业从业者和医学生应当掌握的知识和技能之一。EBM被称为“医学发展史上的一个重要里程碑”[1]、“20 世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一”[2]。

但是，随着社会对现代医学模式中人文医学的需求日益增大，尤其2013年7月在哈尔滨召开的“医学人文如何走进临床研讨会”上《促进临床医学人性化的十点倡议》的提出[3]，EBM模式受到不同程度的挑战、质疑。甚至有人将当前医学模式中人文医学的缺失归咎于EBM，认为现代医学模式过度依赖证据、实验数据，正在割裂着医生与病人的关系，医生治疗更多地关注于“病”，而不是“病人”，甚至有学者指出现代医学沉迷于知识和管理的进步以至于我们会失去判断力，以及相关的文化价值观，使得年轻医生出现文化上的贫瘠和机械化。

本文基于笔者对EBM、人性化医疗的理解，试图探讨当今医学模式缺乏人性化的背后原因，如何正确认识EBM与人性化医疗之间的关系，以及当前在EBM模式基础上构建人性化医疗存在的困境与解决方法。目的是抛砖引玉，希望更多学者提供自己的真知灼见，共同推动医学进步。

1 EBM结果应用需谨慎

EBM最初由 Archie Cochrane 发现实践结果与预期目标存在巨大反差，开始质疑既往的医学研究结论[4]，主张采用随机对照试验及经过严格评价制作的系统评价结果来评价治疗的效果[5]。20世纪90年代初，它已经成为一个理论体系，其标志性事件是《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》杂志的创刊。发展至今天，EBM的概念已优化为将最佳的外部证据、医生自身的经验和病人的意图结合起来，进行临床医学决策，三者同等重要[6]。EBM为医学提供了一个里程碑式的决策工具，一种思维模式。

近年来，有人对EBM提出质疑，认为EMB与各大制药企业结为联盟，共同为一些错漏百出的理论提供证据支持。各大医药公司牵头或资助的试验对指南产生了巨大影响。有人指出如今的 EBM 如同医生头上的紧箍咒，让医生乖乖地按指南、按证据去做。有报道2012年英国开出了10亿张处方，10年间增长了66%，这既没有反映出疾病负担的真正增加，也没有反映出人口的老龄化，只是基于证据的多药治疗[7]。

EBM“鼻祖”之一的David Sackett教授及其同事，在长期临床实践的基础上提出了EBM的概念，并几经修改将其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出患者的治疗措施”[8]。其核心思想就是在医疗实践中，应尽可能地以客观的科学研究结果作为制定临床决策的依据，将最好的证据应用于临床实践。有人借EBM名义宣传药品的阳性临床试验数据，既不关心该药所有的阳性结果和阴性结果，也不关心该试验的入组人群，甚至不关心该试验在取得阳性结果的同时带来的毒副反应，而盲目地引导医生用药，这并非是EBM工具本身的错误[9]。因此，真正要质疑的并非EBM本身，而是其正在被别有用心地利用。

EBM虽然包涵人文色彩的三要素，但与1977年恩格尔教授提出的生物心理社会医学模式相比，其重点仍是试验数据。具体来看，目前EBM对于试验证据的形成、报告、评判、使用都有系统而充分的研究，有完备的技术体系，并随着医学的发展而不断调整和改进；但是对于如何结合医生经验、如何衡量患者的价值观和意愿，仍然只停留在概念层面[10]。其实，这一问题的提出似乎是要求EBM要承担和解决所有问题，包括人性化医疗问题。在2015年，作为2013年《促进临床医学人性化的十点倡议》发起人之一的何裕民教授在自己的微博中写道：“医学人文是医学的‘魂’……简言之，运用各种手段，召回医学的‘魂’，就是医学人文当仁不让的职责[11]。”虽然何裕民教授在博文中并未将医学人文之“魂”的缺失直接归咎于EBM。但从20世纪90年代开始迄今，EBM模式一直是主流模式，因此不免让人担心，人文医学之“魂”的缺失是否是如一些人所言：“现代医学模式过度依赖EBM证据、实验数据(EBM的基石)而割裂着医生与病人之间的关系”。因此，我们有必要还原EBM的角色及其与人性化医疗的关系。

2 EBM侧重于解决医学的自然科学属性问题

人类科学的三大体系分别是自然科学、社会科学、人文科学，其承担解决人类问题的重点方向有所不同。自然科学更多的是解决人类发展中“真”的问题，社会科学更多的是解决“善”的问题，人文科学更多的是解决“美”的问题。

医学虽然在学科分类上归属于自然科学，但它是自然科学、社会科学、人文科学的综合体，也就是说医学具有自然科学属性、社会科学属性、人文科学属性。不同学科的属性在医学领域所需要解决的主要问题并不相同。医学中“真”(让患者接受正确的医学决策)的问题需要其自然科学属性部分来解决；医学中“善”(让患者免于伤害)的问题应该更多地交给伦理学、法学等社会科学去解决；医学中“美”(让患者感受、体验更美好)的问题更多地交给语言学、艺术等人文科学去解决。

EBM源自于临床流行病学，第二位EBM的创始人美国耶鲁大学费恩斯坦，以“临床生物统计学”(clinical biostatistics)为题，自1970年到1981年的11年间，共发表了57篇论文，将数理统计学导入到临床流行病学。加上医学疾病诊断、防治所用到的技术、方法、药物涉及到物理、化学等自然科学，临床研究涉及到的数学，等等，这些因素已经决定了EBM本身携带着自然科学的基因。所以EBM更多的属性是自然科学，所以其主要承担解决的是医学中“真”的问题。所以，我们看到EBM发展到今天，其以可靠的证据为基石，其思想内核是以证据质量全程控制为基础的实证主义，其任务是为临床决策提供可靠的、真实的证据，其主要解决的就是医学领域中“真”的问题。

因此，因为社会科学、人文科学的失责而出现的人性化医疗缺位，以此来批评EBM是有失公平的。

3 EBM是人性化医疗的基础

人性化医疗，顾名思义，就是以“病人”为核心提供符合人性特征的医学服务。

人性，就是人的天性。从理论上说，就是人的自然属性、社会属性和精神属性的总和。无论中西方的古代医学，都根源于人性的需要，为人性的需要服务。美国心理学家马斯洛在1943年提出了人性“需要层次理论”。马斯洛认为，人的人性需要可以归纳为五大类，即生理、安全、社交、尊重和自我实现。生理需要是人性中最原始的本能需要，包括摄食、喝水、睡眠等，这些需要都是为了生存[12]。也就是说，“求生欲”是人性中的基本需求。按照这个逻辑，满足人类“求生欲”是人性化医疗的基本需求。因此，改善生存并保证生活质量本身就是人性化医疗的一部分。就像解决我国贫困人口温饱问题是我国解决人权问题的最大贡献一样。

经验医学是指医生根据自己的临床经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊、学术会议上零散的研究报告为依据，来救治病人。其产生的结果有：一些真正切实有效的疗法因关注度不高而长期未被临床采用；一些实践无效甚至有不利影响的疗法因为从理论上推断可能有效，而长期广泛使用[13]。这样的结果必然会导致病人生存受损，受到不必要的伤害。EBM作为一种医学模式，其目的就是为了弥补既往临床医学领域经验医学模式的不足。EBM与经验医学的区别在于，EBM对病人的关怀是有理有据的，可以实现医学的终极目标，即增进健康和延长寿命。例如，美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)在2012年发表了《癌症幸存者的营养和锻炼活动指南》，但是医生们并不清楚病人遵循这些指南能否改善他们的预后。CALGB 89803(Alliance) 试验研究结果发现，那些生活方式遵循ACS指南的结肠癌病人，他们的无病生存期和总生存期都更长[14]。看到这样的研究结果，我们还能说EBM所提供的证据是冰冷的，是没有温度的吗？

此外，EBM以解除病人痛苦、治愈疾病、提升病人生命质量、促进人类的健康福祉为基本出发点、以“不伤害” 原则为底线，同时建立证据评价和指南提供以病人安全与疗效为基石的逻辑范式，是尊重和整合病人价值的医学实践[15]。这些本身就体现了EBM的医学人文精神。

4 发展EBM有助于推动人性化医疗的发展

EBM除了上述本身就是人性化医疗的一部分之外，其推广、发展还会推动人性化医疗的进步与发展。

4.1 EBM有助于解决人性化医疗发展的部分问题

笔者梳理了一下2013年7月哈尔滨“医学人文如何走进临床研讨会”上《促进临床医学人性化的十点倡议》[3]，如果回顾EBM的发展历程及其核心内涵，就会发现其中超过5条人性化医疗发展的问题可以通过发展、推广EBM得以解决或部分解决，因为这一倡议本身就符合EBM体系追求并实践的医学模式：第一条,始终将病人的利益放在首位，医生和医院的利益诉求不应损害病人的利益。第三条,不断完善诊疗技术，尽力减少对机体的损伤和副作用(部分)。第四条,为病人提供适宜和最佳的诊疗服务，不滥用高新技术，力避过度医疗。第五条,在不影响病人健康的前提下尽力为病人提供低成本的服务。第六条,认真做好与病人的交流与沟通，切实履行知情同意原则，尊重病人的自主权，倾听病人诉求。

4.2 EBM催生的新的医学技术革命为我国人性化医疗发展带来契机

美国医生特鲁多的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。美国人刘易斯·托马斯在《最年轻的科学》中指出，从1937年发明磺胺药以后，医疗技术突飞猛进，有了很大的发展，但也造成了一个问题，就是医学的非人性化。并举例说，以前医生给病人看病有两种最常用的办法，一个是触摸，一个是交谈。这两种方式是很人性化的，病人感觉医生是把他当成人的，不嫌弃他，关注他的感受，医生和病人之间有一种比较亲切的关系。可是现在呢，只有最好的医生才会这样做，绝大多数医生都不这样做了。事实上，医学走向“非人性化”的原因非常复杂，笔者认为对于中国的医生来讲，大多数是因为目前的诊疗模式，在有限的时间内，需要诊治过多的患者，这样分配给每位病人的时间非常短暂，医生出于时间、制度等多种因素，不得不放弃或简化诊治流程。

随着EBM的发展，人工智能医学辅助决策系统已经问世，随着这些新的医学技术革命，机器人未来可能取代目前医生的大部分工作，这样医生的时间成本就会大大节约，这样也许会推动医学生接受医学人文教育的积极性，进而能推动人性化医疗的发展。

5 小结与展望

勿庸置疑，EBM是医学发展历史上的里程碑式的模式，其不仅为临床医学提供决策工具，更重要的是提供思维模式。发展与推广EBM对推动我国医学的整体水平具有重要的意义。但是，EBM不能解决医学中的所有问题，其与人性化医疗发展并不背离，而是相辅相成。推动、发展EBM仍然是我国医学当前迫在眉睫的重大任务，不仅有利于提高我国整体医疗服务水平与服务质量，更有利于人性化医疗的实现。但在发展人性化医疗的同时需要注意以下几个问题：(1)不宜将EBM与人性化医疗对立，而应该清楚两者的关系是密切关系，是相互促进的。(2)发展人性化医疗要认清人性化医疗的时代性特征，医学人性化需求是随着医疗发展水平而呈现动态变化的。(3)发展人性化医疗要基于国情，不宜照搬欧美体系，我国还是一个发展中国家，两者之间除了文化、生活方式、宗教信仰等明显不同之外，医生服务价值的评价、费用支付体系、病人服务量等都有巨大差异。(4)发展人性化医疗不宜只强调“供给侧”，人性化医疗不宜只强调以“病人”为中心，应该强调以“人”为中心。这个“人”包括医护人员、病人、病人家属等，只有这三者的人性化需求都能够满足或平衡，才可能真正实现人性化医疗。