老龄健康风险的特征、来源及其伦理规制*

刘喜珍

健康是蕴于内而显于外的一种生命活动状态。在个体生命运动的过程中，健康状况大多呈梯形分布。从婴幼儿期到少年期和青年期，生命处于蓬勃发展的阶段，健康风险极小。进入中年阶段，生命运动及其发展达到高峰，健康状况一般处于相对平稳的状态。步入老龄阶段后，身体各项机能不可逆转地衰退和弱化，健康风险逐步增加，并进入健康风险度相对最高的阶段。生命健康周期的不可逆性、医疗保险制度的不完善、社区健康管理和家庭照料的不周全是老龄健康风险的三个主要来源。老龄健康风险的应对重在防控。这种防控一方面是老年人自身对不可逆的生命进程进行抗争，以期健康延寿的过程；另一方面也是社会不断完善医疗保险制度和健康服务机制，以最大限度地降低健康风险，并提升老龄健康安全度的制度伦理规制过程。

1 老龄健康风险的基本特征

风险是指人们在日常生活和工作中遭遇人身伤亡、财产受损及其他损失的可能性。健康风险指在人的生命运动过程中，导致个体或社会群体的某些生理病变或心理疾患以及伤残，从而使其健康水平下降乃至死亡的种种可能性。老龄健康风险是老年人因自身健康方面的原因或外在客观原因而遭遇某种疾病的可能性，或病后未能得到及时救治而使健康受损或死亡以及意外伤亡的各种可能性[1]。健康风险既取决于个体当前的健康状况，也依赖于其未来的预期健康状况。潜伏性与突发性并存、特异性与可变性交叉、普遍性及其负面协同效应明显是老龄健康风险的三个基本特征。

1.1 潜伏性与突发性并存

潜伏性指健康风险因素侵入人体后，一般不会立刻造成健康损害，而是蛰伏在人体中，经过多次的风险暴露和较长时间的风险叠加，最终导致个体的某种生理病变或其他健康损害的发生。因而，潜伏期较长是健康风险的一个重要特点[2]。突发性指健康风险叠加到一定程度并逐步达到高峰时，健康损害在某一时点发生的必然性、快速性及其不可逆转性。健康风险的潜伏性与突发性并不矛盾；相反，较长的潜伏期为健康损害的累积和疾病的形成及其最终发作做了隐性的铺垫。

1.2 特异性与可变性交叉

特异性指风险因素与疾病之间的对应关系。健康风险的特异性比较弱，也就是说，健康风险因素与疾病之间的对应性不明显，二者之间不存在一对一的明确对应关系，一种风险因素可能导致多种疾病。可变性是指由于个体的身体状况各不相同，加上健康风险的特异性较弱，以及其他致病因素的影响，同一健康风险因素在不同个体身上导致健康损害发生的情况并不完全相同，而是复杂多样。特异性与可变性交互影响、互依互存，这也是老龄健康风险防控难以有效实施的重要原因之一。

1.3 普遍性及其联合作用的负面效应明显

普遍性是指健康风险因素存在的范围较为广泛，它或外显或隐藏于人们的日常生活、日常行为以及外部环境中，是普遍存在的导致个体健康损害的多种可能性。对于外显的健康风险因素，人们较易察觉，警惕性也较高；而隐藏的、潜伏期较长的健康风险因素往往易被忽视，这就增加了健康风险防控的难度，也增加了健康风险发生的几率以及健康损害的程度。联合作用是指多种健康风险因素同时作用于人体时，致病的可能性会大大增加，其健康损失发生的可能性及其损害程度也会明显提高。健康风险的普遍存在及其联合作用所产生的负面协同效应较为明显，一旦健康风险事实化，其造成的健康损失往往是不可逆的。对于老年人来说，联合作用产生的负面效应相比其他人群更为严重。所以，人们既要看到健康风险的普遍存在，高度重视健康风险及其防控，又要辨明外显的和内隐的健康风险，尤其是对潜伏期较长的隐埋式健康风险提高警惕，防患于未然。

2 老龄健康风险的主要来源

2.1 基于生命周期律动的健康风险

健康是一种极为宝贵的生命资产，也是一种风险资产，它不可交易、不可储蓄、不可跨期配置，是一种重要的背景风险，具有不确定性，也是无法保险的。医学方面的处理和个体行为习惯的改变可以在一定程度上改善健康状况，却无法改变某些不可逆疾病及遗传性病征。个体生命周期的律动是老龄健康风险的主要来源，也是老龄健康风险由不确定的可能性转化为健康损害事实的关键因素。德国联邦卫生部2009年公布的一组调查数据显示了护理风险与年岁增长之间的相关性:60周岁以前护理风险约为0.7%；60周岁～80周岁约为4.2%；80周岁以上约为28.4%[3]。护理风险随年龄的增长而增加，表明了个体的健康风险度与年龄变化的正相关性。当然，由于个体的身体素质及其健康状况的差异性，生命健康周期的律动因人而异，老龄个体的健康风险及其事实化的情况也各不相同。

2.2 健康保障制度缺失下的健康风险

健康保障制度是社会保障制度的重要组成部分，一个国家是否建立健康保障制度及其完善程度是衡量其社会经济发展水平的重要标尺。完善的健康保障制度是有效实现公民健康权利的重要机制，而健康保障制度的缺失或不完善则是健康风险的主要来源之一。

社会保障是国家为公民提供的一系列维持基本生活的保障措施，当公民在年老、疾病、失业、丧失劳动能力以及发生灾害等情况下，能够从国家和社会获得相应的现金和实物帮助。社会保障主要包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚等形式。目前，我国的社会保险主要包括养老、医疗、失业、工伤、生育五险。医疗保险作为社会保险的主要形式之一，是目前各国普遍采用的公民健康保障制度。衡量一个国家的健康制度发展水平，关键看是否建立医疗保险制度及其完善程度。虽然医疗保险覆盖率的扩大与健康水平提升之间是否存在正向的关联性，尚存争议，但大量研究表明，医疗保险是影响医疗服务可及性的最显著因素之一，医疗保险覆盖率的扩大有利于增加医疗服务的使用、减少病患的医疗费用负担，从而在一定程度上降低民众的健康风险并提升其健康水平。相关调查显示，在医疗服务的实际使用方面，有医疗保险者对医疗服务资源的使用频率比没有医疗保险者要高；这种现象在诸如老年人、贫困人群等弱势群体中表现得尤为突出。

关于健康保障制度对老龄人口健康的影响，“发病扩张论(expansion of morbidity)”“发病收缩论(contraction of morbidity)”以及“动态平衡论(dynamic equilibrium)”三种理论均有涉及。“发病扩张论”认为，现代医疗技术的进步和健康制度的不断完善救治了一些原本“无可救药”的人，使其免于死亡，但其健康状态并不能完全恢复，而是带病或带残生存，病残预期寿命延长。另外，在老龄余寿增加的同时，老龄人群的病残率也会随着老龄化和高龄化程度的加剧而上升[4]。Fries[5]于1980年提出“发病收缩论”，主张医疗技术的进步和社会保障制度的不断完善以及生活方式的健康化等极大地改善了老年人的健康状况和生活质量，老龄预期寿命延长，且健康余寿增加，老龄病残发生率也随之降低，带残或带病生存的时间被推迟或被压缩到死亡之前一个较短的时段里。“动态平衡论”是介于“发病收缩论”和“发病扩张论”之间的一种理论，最早是由Manton[6]提出。当前，发达国家和我国的老龄人口整体健康状况处于“发病收缩”和“发病扩张”的动态平衡中，二者并存。这就是说，随着医疗技术的进步和医疗保险制度的不断完善，公民的健康水平逐步提升,健康余寿逐年延长；与此同时，一部分人带病或带残生存的年限也增加了。“动态平衡论”主要是从动态发展的角度来理解健康及其相对性，反映出健康制度安排与老龄人口的健康风险防控及其健康发展的辩证关联；它同时表明健康保障制度的缺失或不完善是健康风险的一个重要来源，无论是对健康余寿的增加，还是对病残余寿的增加，都具有不可忽视的影响。

2.3 健康服务不周全引发的健康风险

社区健康服务的不完善和家庭健康照料的不周全是老龄健康风险的又一重要来源，老龄健康服务方面的“不作为”是其主要表现；而虐老则是有违道德和法律的恶行，是引发老龄健康风险、导致老龄健康损害的罪魁祸首。据统计，2017年全世界约有1/6的老年人遭受过不同形式的虐待[7]，很多虐待事件发生在家庭中，这种“关起门来”的虐老恶行成为老龄健康风险的隐蔽来源，亟待社会的道德昭示和法律规制。

由于代际价值观念的差异和居住条件的改善，当前我国几代同堂的扩展式家庭越来越少，加上“四二一”人口结构在未来一段时间的影响，以及年轻一代忙于工作，由子女直接提供的老龄健康照料越来越难以持续。由传统的家庭照料逐步转变为依托于社区的居家养老健康服务，成为现代社会老龄健康服务发展的客观要求和基本趋势。

3 老龄健康风险的伦理规制

3.1 基于公共健康需求的社会医疗保险及其底线伦理

社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，其目的是补偿社会成员因疾病造成的经济损失。风险转移和补偿转移是社会医疗保险的两个主要职能。一方面，医疗保险把个体身上由疾病风险造成的经济损失分摊给其他受到同样疾病风险威胁的社会成员，个体的疾病风险得以分散；另一方面，用集中收缴的医疗保险基金来补偿个体因疾病造成的经济损失，在一定程度上缓解患者的经济压力和后顾之忧，保障其最大限度地利用医疗资源来防病治病和降低健康损害，并促进身体的康复。

公共性、强制性、互济性、普惠性是我国现行社会医疗保险制度的主要特点。公正性是社会医疗保险制度建构的底线伦理要求，也是其核心伦理要义，它包含制度设计正义和制度实施正义两个方面的内容。制度设计正义是指制度内含的具体规约的合法性及其道德向善性，构建良善的社会健康制度是其具体目标。制度实施正义是指责任主体在贯彻落实健康制度的过程中要一视同仁，对所有社会成员实行无差别对待。制度设计正义是制度实施正义的基础，因为只有制度本身具有向善性，对它的公正实施才能真正促进社会的健康公平；而制度实施正义是正义的健康制度切实发挥作用并转化为现实的社会生产力的重要保障。

我国现行社会医疗保险制度坚持“保基本、全覆盖”的原则，有效保障了公民的基本健康权利。刘国恩等[8]的研究表明：社会医疗保险制度提高了老年人的就医程度，尤其是那些真正需要就医的老年人的及时就医率；显著减轻了老年人家庭的医疗负担，城镇平均减少老年人家庭的总医疗负担1/4左右，而家庭自付费用占总医疗费用之比降低50%以上。经过70年的社会经济发展，尤其是我国医疗保险制度的改革，人民健康和医疗卫生水平大幅提高[9]。从求生存到求长寿，再到健康长寿，直至追求“仁寿”合一，反映出随着我国社会生产力的不断发展，人们的健康价值观念发生了明显的变化；也显示出我国医疗保险制度的不断完善对增进人民的健康福祉和促进社会的健康公平起到了极为重要的作用。然而也应看到，由于发展的不平衡不充分，我国的健康资源总量仍然不能有效满足人民日益增长的健康需求，健康资源分配存在城乡之间、区域之间、阶层之间以及代际之间不同程度的公平缺失，亟待制度纠偏。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度等，建立全国统一的社会保险公共服务平台，是加强社会保障体系建设和有效化解老龄健康风险并促进社会健康公平的具体措施。

3.2 基于差异性健康需求的商业医疗保险及其效率优先

商业医疗保险(commercial insurance for medical care)是由保险公司经营的、以赢利为目的的一种医疗保障形式，由个人和单位自愿参保，消费者依一定数额缴纳保险金，当遭遇合同约定的重大疾病时，参保人员从保险公司获得相应数额的医疗费用。社会医疗保险具有强制性、非赢利性；而商业医疗保险具有自愿性、赢利性。效率优先于公平是商业医疗保险的首要伦理特征，也是其与社会医疗保险的最大不同。社会医疗保险是国民收入再分配的一种具体形式，效率与公平兼顾且公平优先是其最高伦理原则。

价格高、保障程度低、覆盖面窄是目前绝大多数国家的商业医疗保险存在的突出问题；而双向的逆选择是限制其发展的主要原因。其一，它存在通常意义上的逆选择，即投保人通过隐瞒病情、逃避保险核查等方式而单方面作出的不利于保险公司的合同选择，使保险公司承担的健康风险增大。其二，保险公司为了赢利，往往想方设法规避健康风险，极力把健康风险高的人群排除在外，由此增加了患者的健康风险。目前在发达国家中，只有美国以商业医疗保险为主要的医疗保障制度形式。就当前我国的具体情况来看，有步骤地建立和完善商业医疗保险制度，以满足不同人群的差异性健康需求，同时弥补社会医疗保险制度的不足，是我国医疗保险制度改革的一个重要发展方向。

3.3 基于“互联网+”的智慧健康社区及其道德关怀网络建构

智慧健康社区是以互联网信息技术为支撑，以社区为基本单元，通过整合医疗机构的专业化医护资源、社区健康驿站的医疗卫生资源、养老服务供应商的健康服务资源以及家庭内部的照料资源等，为居家养老的老年人提供医疗护理、紧急救助以及日常健康服务的一种全方位的健康管理模式。

目前，我国处于工业化、城镇化、人口老龄化快速发展的阶段，健康服务资源、医疗卫生资源以及养老资源等供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康需要和养老需求。智慧健康社区将物联网、云计算、大数据、人工智能等新一代信息技术产品与传统的居家养老相结合，实现个人、家庭、社区、机构与健康养老资源的有效对接和优化配置，以满足老年人的多样化健康需求，为化解老龄健康风险、提升老年健康服务的专业化水平和老年健康管理的综合效能创建了一个平台。以老年人为核心，主动式体验、多方参与、动态管理是智慧健康社区的主要特点。

主动式体验。在专门的医疗机构里，老年人往往是被动地接受相关治疗。而在智慧健康社区模式中，老年人通过体检、评估、预防、干预等多种方式进行主动式的体验和健康管理，在家里及所在社区就可以获得全方位的、专业化的健康服务。专业化的医疗服务、健康服务与自我健康管理相结合，是主动式健康体验的要义。

多方参与。专业化的医疗机构、社区卫生服务站、养老服务供应商以及老年人自身及其家庭成员等共同参与智慧健康社区的管理，并依托互联网，构建政府善治、社区关怀、家庭孝养三位一体的道德关怀网络，是化解老龄健康风险的关键。智慧健康社区道德关怀网络的建构，首先是要全面搜集、分类储存老年人的健康信息及其所在社区的健康资源，建立健康信息库和健康资源链，为信息共享和健康资源的对接做铺垫。其次是充分利用社区现有的健康服务资源，并推动智慧健康服务技术产品的研发。目前，健康管理类可穿戴设备、便携式健康监测设备、自助式健康检测设备、智能养老监护设备以及家庭服务机器人等技术产品的研发呈现出较广阔的市场前景、升值空间巨大，与智慧健康养老服务相关的产业已成为新兴产业。最后是社区健康管理的智慧化升级。此外，子女对父母的经济支持、日常照料、精神慰藉是老龄道德关怀的血缘根基，“互联网+”为家庭孝养提供了一种跨越时空的代际伦理互动新模式。

动态管理。互联网的普及和人工智能的快速发展极大地促进了医疗卫生服务的智慧化，也为老龄健康服务的动态管理提供了新路径。与此同时，它也带来了一些健康管理方面的伦理问题，如信息透明化与隐私泄露的矛盾；知情同意权与智能化的消息自动发送的矛盾；虚拟照料关系对亲情照料关系的替代所带来的老年人的社会孤立、尊严受损、情感失落等。主体性存在与“物化”对象的矛盾是人工智能引入老龄护理所带来的一系列伦理风险的根源所在。主体性存在是指老年人作为社会主体的能动性，具体体现为其多样化的社会需求尤其是因人而异的健康需求及其实践路径的主动选择。所谓“物化”，是指以智能机器人、语言识别、图像识别以及专家系统等为具体形式的人工智能在健康管理或护理过程中按照预先设定的程序，将被护理者视为无生命的对象性存在，对其进行规范性的、生硬的推、拉、拽，以及其他程序性操作，而不是把他们看成具有生命活力的个体[10]。不可否认，以智能护理机器人系统为主的人工智能在健康管理领域得到越来越多的应用，它使护理更及时、便捷，但“物化”现象需要引起高度关注。McDonald[11]认为：“在任何国家和文化中，获得朋友和家人的支持对老年人来说至关重要。自愿的和具有关爱之心的家庭成员在应对贫困、健康危机、社会孤立、自然灾害甚至国内动乱的影响时，起着缓冲的作用。”不论是发达国家，还是发展中国家，基于亲情互动和社会伦理关怀的居家健康养老服务在化解老龄健康风险和促进社会的健康公平方面都起着不可替代的作用。