幼年特发性关节炎药物治疗研究进展

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(1.甘肃省妇幼保健院儿保科，甘肃 兰州 730050；2.兰州市第一人民医院儿科，甘肃 兰州 730050)

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是最常见的儿童慢性风湿性疾病，是一类自身免疫性疾病，归属于风湿病范畴。2001年埃德蒙顿会议上国际风湿病学联盟(ILAR)儿科专家组将16岁以下儿童持续6周以上的不明原因关节肿胀，除外其他疾病后称为JIA。JIA冬季发病率增高，女孩明显高于男孩，欧洲儿童罹患JIA的危险度较其他人种明显增高。有效治疗JIA是临床上的难题。目前对JIA的药物治疗观点多为应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、病情缓解药物(DMARDs)、免疫抑制剂、类固醇激素及新型生物制剂等[1]。

1非甾体类抗炎药物的应用

NSAIDs为治疗JIA常用药。NSAIDs可减轻关节疼痛、肿胀僵硬和发热等症状，但不能缓解或阻止关节的破坏。NSAIDs首先用于12岁以下儿童，在低剂量时镇痛，高剂量发挥抗炎作用。初始治疗1～3天疼痛即减轻，3个月内症状明显改善。美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗JIA的药物有布洛芬、美洛昔康、萘普生(非选择性COX抑制剂)、甲苯酰吡啶乙酸和塞来昔布等。常见不良反应有胃炎、十二指肠炎等。

1.1关于阿司匹林

其为传统常用NSAIDs，但因服药次数频繁，需检测血药浓度，易致肝损害和瑞氏综合征发生而不推荐首选。瑞氏综合征风险的发生促使阿司匹林逐渐被其他NSAIDs所取代。

1.2关于罗非昔布

其为选择性COX-2抑制剂。每日服用1次即足以保持有效作用，疗效与剂量有关。研究表明使用罗非昔布(Rofecoxib)治疗剂量10倍时，未出现对COX-1抑制，未抑制胃前列腺素合成，且对出血时间无影响[2]。Reiff等[2]对310例JIA接受Rofecoxib治疗者随机分为低剂量组(n=109，0.3～12.5mg·kg-1·d-1)、高剂量组(n=100，0.6～25mg·kg-1·d-1)或口服萘普生(Naproxen)组(n=101，15mg·kg-1·d-1，max 1 000mg/d)，以美国风湿病学院(ACR)Pedi 30、50、70标准为主要观察指标[3]，12周后达到ACR Pedi 30标准分别为46.2%、54.5%、55.1%。与Naproxen相比，低剂量组和高剂量组的相对有效率分别为0.81(95%CI：0.61～1.07)和0.98(95%CI：0.76～1.26)，12.5～25.0mg·kg-1·d-1的Rofecoxib耐受性好且临床症状得以持续改善，相比Naproxen可提供长期有效的临床疗效。

2病情缓解药物的应用

单用NSAIDs不能缓解或阻止JIA病情的发展，联合DMARDs治疗可稳定病情和减少关节破坏及致残率。常用药物有甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)、柳氮磺胺吡啶(SSZ)、来氟米特(LEF)等。

2.1关于甲氨蝶呤

叶酸阻断剂MTX广泛用于治疗JIA，其为可通过口服、皮下和肌肉给予且副作用少的长效药物，能明显改善JIA的进程。在低剂量时，MTX通过抑制白介素(IL)-1的产生和许多细胞功能表现出抗炎作用。治疗剂量为0.5～1mg·kg-1·w-1，大于此剂量并不能使疗效改善。大多数患者在治疗前期2～3周有反应。然而，对治疗的反应有时可能延迟[4]。

一项使用MTX治疗411例JIA的疗效和安全性回顾性分析研究显示[5]：有63%接受至少6个月口服MTX(0.4mg·kg-1·w-1)治疗，37%接受至少6个月皮下注射MTX(0.42mg·kg-1·w-1)治疗。6个月后两组达到ACR Pedi 30标准分别为73%、72%，提示在疗效和耐受性上MTX注射较口服给药并不具有优势。MTX副作用主要是与剂量相关的肝脏和骨髓损害。因此，每2～3个月监测肝酶和血细胞计数是必要的。添加1mg·kg-1·d-1叶酸可减少MTX对骨髓的影响，同时控制恶心、口腔溃疡、中度脱发等副作用[4]。但叶酸可能会降低MTX的效果。

2.2关于柳氮磺胺吡啶

已有研究证明柳氮磺胺吡啶(Sulfasalazine，SSZ)对JIA及与附着点相关的JIA(ERA)治疗有效。初始剂量为10～20mg·kg-1·d-1，逐渐增加至30～50mg·kg-1·d-1，6～8周出现对治疗的反应，其副作用包括过敏反应、骨髓抑制、胃肠道症状，可逆的精子数减少，肝肾副作用等。但由于副作用风险增加而不推荐使用[4，6]。

van Rossum等[7]对SSZ的使用随访了7～10年。所有患者均持续或开始使用治疗风湿病的药物(DMARDs)(其中用SSZ为91%，用安慰剂为93%；大约80%接受SSZ治疗)，结果显示DMARD治疗在SSZ组中强度较低，SSZ使用时间明显较短(中位2.5 vs.5.2年，P=0.02)，且使用其他DMARDs类药物或MTX几率减少。最终SSZ组达到ACR Pedi 30标准是安慰剂(PLAC)组4.2倍(95%CI：1.3～14.3，P=0.02)。结果显示在JIA活动早期使用SSZ可有效抑制疾病进展且可持续多年。

2.3关于来氟米特

来氟米特(Leflunomide，LEF)是一类具抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，作用机理是抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞嘧啶的合成，干扰新核苷酸合成。有研究对32例持续给予3～6个月MTX[max 15mg·(m2)-1·w-1]治疗失败的多关节型JIA(pJIA)患儿，顺序性给予LEF后平均随访1.61年(范围：0.29～3.0年)。3个月时，68.0%患儿达到ACR Pedi 30反应。20名儿童中有17名(85.0%)在6个月时出现ACR Pedi 30反应，18名中有16名(88.8%)在1岁时出现ACR Pedi 30反应。在随访至研究结束的18名儿童中，12名(66.6%)符合ACR Pedi 30标准[8]。

Silverman等[9]对已经接受平均36个月MTX治疗的27例多发性关节炎患儿进行了26周的LEF治疗，在经过1次负荷剂量后，患者最初接受10mg·(1.73m2)-1·d-1的LEF，从第8周开始增至20mg·(1.73m2)-1·d-1(max 20mg/d)。在LEF治疗26周时有14/27(52%)达到ACR Pedi 30反应标准。因此认为LEF治疗多关节型JIA是安全有效的。

3免疫抑制剂的应用

对于严重、难治性JIA或对DMARDs有禁忌者，可联合或单独使用免疫抑制剂。主要药物有硫唑嘌呤(Azathioprine，AZA)、环孢素A(Cyclosporine A，CSA)等。

3.1关于硫唑嘌呤

AZA可被红细胞中的谷胱甘肽转化为6-巯基嘌呤而起到免疫抑制作用，从而抑制细胞免疫及体液免疫。

3.2关于环孢素A

CSA可特异性地抑制T淋巴细胞产生IL-2，发挥选择性细胞免疫抑制作用，免疫抑制活性是由细胞内机制介导的。

4糖皮质激素的应用

糖皮质激素是最有效抗炎药物，能迅速减轻关节炎症和全身反应，但由于副作用明显及无法防止破坏性关节损伤，不能缓解病情，不能改变病程和转归而使用有限，其给药途径和剂量依照疾病的临床分类和病情严重程度而定。在JIA或其临床症状严重者，使用DMARDs临床疗效不佳时，最低有效剂量的糖皮质激素可迅速缓解病情。关节腔内长效糖皮质激素注射对于单个大关节的JIA是有效的。有研究表明通过局部给药方式可避免全身性副作用，且更为高效[6，10]。在极少数情况下，甲泼尼龙单次高剂量(30mg/kg)非口服给药可抑制严重的全身性系统疾病，必要时该剂量可重复给药。

5生物制剂的应用

生物制剂是新发展起来的一类药物，具有专一、疗效好而快的特点，分别有肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂、IL-1受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂、抗T细胞特异性抑制剂、CD20单克隆抗体、组蛋白脱乙酰酶抑制剂(histone deacetylase inhibitor，HDACI)等。

传统的JIA治疗药物效果欠佳且存在永久性关节损害，因此急需寻求新的治疗方案。在过去的20年里，尽管对许多患者已使用早期强化治疗(MTX)，但成年期后仍存在慢性活动性病变。使用生物制剂治疗JIA的初衷是为了减少慢性后遗症和完全抑制病情。事实上，对于任何JIA患儿在使用3～6个月长效药物治疗无效后即可考虑调整生物制剂的合理使用。FDA批准用于治疗JIA的生物制剂总结。见表1。

表1 FDA批准用于JIA治疗的生物制剂

注：Infliximab仅批准用于眼葡萄膜炎，Anakinra尚未得到FDA批准。

5.1关于肿瘤坏死因子-α抑制剂

Hopkins等[11]首次发现JIA患者TNF水平明显升高。TNF-α通过激活淋巴细胞、释放炎性细胞因子(IL-1和IL-6)、前列腺素和金属蛋白酶，促进血管形成和调节黏附因子等效应发挥介导炎症和免疫调节作用，其在JIA血浆及关节滑液中均有增高[6，10]，在JIA的发病机制中发挥重要作用。因此，抗TNF-α治疗是有意义的。药物包括Etanercept、Infliximab和Adalimumab。

5.1.1依那西普的效果

Etanercept是一种可溶性重组人TNF-α受体拮抗剂，是第一个用于JIA治疗的生物制剂。通过与TNF-α形成大分子复合物降低TNF-α水平，起到控制炎症、阻断病情进展作用。美国FDA于1999年批准了Etanercept用于JIA治疗。

Lovell等[12]通过多中心随机对照研究证明Etanercept治疗JIA是有效的；主要副作用为注射部位疼痛，反复上呼吸道感染等。该研究中对69例pJIA使用Etanercept治疗观察了8年，有8年数据的患者中100%(11/11)达到ACR Pedi 70或更高。Sevcic等[13]对72例18岁以下平均5.5岁发病、JIA病程为7.4年的患儿使用TNF-α抑制剂(Etanercept和Adalimumab)进行治疗，治疗3个月有88%达到ACR Pedi 30标准，治疗12个月有76%达到ACR Pedi 30标准，12个月后有85%仍持续治疗，提示TNF-α抑制剂对JIA患儿是安全有效且耐受性较好。

Prince等[14]对各种亚型JIA使用Etanercept治疗随访2.5年，有77%经过前期3个月治疗即达到ACR Pedi 30标准，大多数患者症状得以持续改善；有53例(36%)患者达临床缓解标准；有43例不需使用其他DMARDs；大部分JIA对Etanercept治疗是有效的，特别在最开始的前3个月症状改善明显，疗效可持续相当长时间(最长至75个月)。主要不良反应是注射部位反应、鼻咽炎、肠胃炎等。

Chiran等[15]考虑到激光辐射对人类具有免疫调节作用，通过单盲对照研究评估对JIA患儿进行静脉激光血液照射治疗(ILBI)联合口服Etanercept疗效。ILBI组接受连续照射10周后85.7%达到ACR Pedi 30标准，安慰剂组有55.6%达标；20周后两组所有患者均达到ACR Pedi 30标准；ILBI组中有92.8%达到ACR Pedi 50标准，安慰剂组中有55.6%达标；ILBI组中1例达到ACR Pedi 70标准。故考虑联合应用ILBI增加JIA缓解率。

有研究对4～17岁已完成前期48周开放性实验治疗的JIA患儿继续给予为期12周的剂量分别为0.2～0.4mg/kg、每周2次皮下注射Etanercept治疗。12周时达到ACR Pedi 30标准提高了30%，大于80%的患儿在第2周即达标且持续至12周[16]。这一结果对于DMARDs耐药的多关节炎患者使用Etanercept治疗提供了有效的证据。

5.1.2英夫利昔单抗的效果

Infliximab是一种抗-TNF的人/小鼠嵌合单克隆抗体。其可以结合细胞表面所有TNF受体，降低可溶性TNF-α水平，通过补体介导的细胞毒作用破坏产生TNF-α的细胞[17]，同时通过降低血清IL-6、髓过氧化物酶和可溶性黏附分子而发挥抗炎作用[18]。Infliximab治疗JIA疗效已被证实，3～6mg·kg-1·(4～8w)-1(max 100mg)静脉注射，1个月后起效[19]。

Ruperto等[20]通过国际间多中心临床Ⅲ期研究将122例接受MTX[10～15mg·(m2)-1·w-1]治疗的JIA患儿随机分为两组。分别接受Infliximab或安慰剂治疗14周，之后所有儿童接受Infliximab治疗至第44周。患儿接受MTX+Infliximab 3mg/kg至第44周，或MTX+安慰剂14周，然后接受MTX+Infliximab 6mg/kg至第44周。结果显示，在第14周两组达到ACR Pedi 30反应为63.8%和49.2%，两组的差异无统计学意义(P=0.12)。16周时，当所有患儿接受Infliximab治疗时，安慰剂与Infliximab交叉使用6mg/kg后，73.2%的患者ACR Pedi 30应答。到第52周，ACR Pedi 50和ACR Pedi 70反应分别达到69.6%和51.8%。Infliximab 3mg/kg和6mg/kg持续疗效为1年，而Infliximab治疗组和安慰剂组患儿在3个月时主要疗效无显著差异。其提示Infliximab联合MTX可使患儿在1年内病情得到快速、持续的临床缓解。而Infliximab 3mg/kg较6mg/kg相比较发生严重副反应风险增加。

Ruperto等[21]继续进行开放扩展试验评估Infliximab联合MTX的安全有效性。Infliximab用平均剂量4.4mg·kg-1·次-1，3～6mg·kg-1·(8w)-1，204周达到ACR Pedi 30/50/70/90反应标准和病情静止期的患者比例分别为44%、40%、33%、24%和13%。结果提示Infliximab是安全有效的。

5.1.3阿达木单抗的效果

抗TNF-α的人源化单克隆抗体可特异性地与TNF-α结合，并阻断其与p55和p75(p55和p75TNFR在软骨细胞表面的表达)细胞表面TNF受体的相互作用，还对由TNF诱导或调节的生物应答起到调控作用，使造成白细胞位移的黏连分子水平发生改变。Adalimumab使用在对其他TNF拮抗剂无反应时。美国FDA已将其批准用于治疗4岁以上JIA患儿，剂量为24mg·(m2)-1·(15d)-1皮下注射，联合MTX可明显增加疗效。有研究对289例JIA隔周1次24mg/m2皮下注射Adalimumab回访评估，大部分患者对治疗有明显反应，对前期使用其他生物制剂无效后转为Adalimumab治疗的JIA安全有效[17]。有研究显示，纳入标准是对DMARDs药物或其他抗-TNFs药物或其他抗-TNFs引起葡萄膜炎的26例JIA患者，使用Adalimumab治疗1～5年后达到ACR Pedi 30反应标准分别为88.5%、57.7%、50.0%、34.6%和11.5%，65.4%(17/26)患者对Adalimumab有反应[18]。46例平均年龄12.9岁感觉相关关节炎(ERA)患者随机分为Adalimumab组和PLAC组，使用Adalimumab(24mg/m2，max 40mg/间隔1周)治疗。Adalimumab组与PLAC组相比，活动性关节数(AJC)在第12周与基线相比平均变化百分比更大(-62.6% vs.-11.6%，P=0.039)。Adalimumab组伴随症状改善更为明显，继续Adalimumab治疗至52周症状持续改善[22]。Adalimumab使用期间无恶性肿瘤发生，不良反应主要是眼葡萄膜炎、轻度呼吸道感染和注射局部反应[17]，罕见注射部位脓肿、致死性脓毒败血症[18]。

5.2关于IL-1拮抗剂(IL-1 antagonists)

IL-1抑制主要有三类：IL-1受体拮抗剂阿那白滞素Anakinra；IL-1R-IL1RacP-Fc融合蛋白利钠西普(Rilonacept)；IL-1β抗体Canakinumab。

5.2.1阿那白滞素的效果

Anakinra是一种人重组IL-1受体拮抗剂。它通过与IL-1受体结合而降低IL-1活性。用于儿童皮下注射，剂量为1～2mg·kg-1·d-1。最大剂量为100 mg/d。由于IL-1在发病机制中起重要作用，故在全身JIA(sJIA)的治疗中是首选。由于半衰期为4～6小时，故需每天注射，主要困难为可导致局部注射部位反应[4，6，23]。

Quartier等[24]在一项多中心双盲研究中报道，84%的患者在第1个月内出现治疗反应。应用Anakinra治疗JIA的药物反应率为40%，45%(10/22)治疗反应良好，50%为部分反应或完全无反应[25]。2011年的一项多中心研究显示，46例患者使用Anakinra后症状明显改善，对治疗其中59%完全反应、39%部分反应、2%无反应。治疗1个月后有86%的患者发热和皮疹减轻，分别有84%、63%、83%和71%患者的C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、铁蛋白水平、血小板计数正常[23]。

对Anakinra患者一般耐受良好，少有严重副作用。其缺点是需每天注射和注射部位出现皮疹。不良反应有肺炎、菌血症、局部皮肤感染和单纯疱疹病毒感染，罕有嗜中性白血球减少症和肝毒性的报道[23]。

5.2.2利纳西普的效果

Rilonacept为一种重组融合蛋白，消除了IL-1受体蛋白的效率。治疗剂量为2.2～4.4mg·kg-1·w-1。Lovell等[26]双盲对照研究显示JIA对Rilonacept反应良好，其虽不是治疗JIA推荐初始治疗方案，但对于其他IL-1拮抗剂治疗无效的JIA及活动性关节炎仍推荐使用。

5.2.3卡那单抗的效果

Kanakunimab是一种选择性、高亲和性靶向抑制白细胞介素-1β(IL-1β)全人源化单克隆抗体。2013年美国FDA批准其用于2岁及以上活动性JIA患儿。40kg以下儿童推荐剂量为4mg·kg-1·(4～8w)-1，40kg及以上儿童推荐剂量为150mg·kg-1·(8w)-1。Ruperto等[27]研究发现，与安慰剂相比，系统性JIA患者ACR pedi 30的应答和退热率(84%，10%)明显较高。其副作用有腹痛、呕吐和腹泻。因其局部注射不良反应低，且半衰期较Anakinra长而成为首选采用的IL-1拮抗剂。

5.3关于托珠单抗

Tosilizumab是一种IL-6受体单克隆抗体。血浆中IL-6水平与JIA患者CRP升高和发热有关。美国FDA批准其用于前期治疗无反应的JIA患者，特别是在活动性关节炎无改善时[25]。Tosilizumab用于2岁及以上活动性JIA患儿，剂量为体重12kg以下患儿12mg·kg-1·(2～4w)-1，12kg及以上8mg·kg-1·(2～4w)-1[28]。Tosilizumab可单独或与MTX联合使用。在一项56例JIA双盲对照研究中显示，开始Tosilizumab治疗有91%的患者出现了对药物的反应。对112名用激素或NSAIDs无效的JIA患者给予安慰剂和MTX，Tosilizumab组12周后有61.5%患者症状改善，达到ACR Pedi 30标准[29]。Tosilizumab使用后中性粒细胞减少，血小板减少，低密度脂蛋白、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶增高的几率增加[30]。

5.4关于抗T细胞特异性抑制剂阿贝西普

Abatacept是选择性T细胞刺激调节剂，通过抗原递呈细胞上的CD80和CD86结合，抑制T细胞激活。Abatacept疗效和安全性已在使用MTX和anti-TNF生物制剂治疗后未取得满意疗效的成人类风湿性关节炎(RA)患者中得到证实。2008年美国FDA批准将其用于6岁以上JIA的治疗。

Ruperto等[20]研究发现，静注Abatacept(10mg·kg-1·m-1)疗效明显优于安慰剂组。Ruperto等[31]报道了来自于43个儿童风湿病研究中心或协作组的190例年龄在6～17岁JIA患儿临床Ⅲ期、随机对照双盲、长期(21个月)、开放性扩展研究。纳入标准是每个患儿均需有既往至少5个关节活动性病变、现有活动性病变大于2个关节的活动性炎症和活动受限、对包括TNF抑制剂在内的DMARDs中一种药物耐受或反应低下。所有患儿接受每28天1次静脉注射Abatacept(10mg/kg，max 1 000mg)，有74%的患儿同时接受了MTX[平均剂量13.2mg·(m2)-1·w-1]治疗。在完成最初4个月开放性实验的170例患儿中，有123例(72%)达到ACR Pedi 30标准；随后双盲随机对照实验有90%、88%、75%、57%、39%达到了ACR Pedi 30、50、70、90、100标准。Abatacept可使JIA临床疗效得到显著持久改善，包括在前4个月治疗中未达到ACR Pedi 30标准的患儿。

5.5关于利妥昔单抗

Rituximab是目前全球唯一B淋巴细胞(CD20)靶向人鼠嵌合单克隆抗体，作用目标主要是成熟B细胞，可增加B细胞凋亡，减少成熟B细胞携带CD20。这种药物最初用于非霍奇金淋巴瘤、抗风湿性疾病、系统性红斑狼疮。1997年美国FDA批准用于治疗JIA。

对Infliximab有不同形式耐药的重症JIA患者使用静脉输注Rituximab [375mg·(m2)-1·次-1]，1次/w，4w为一周期治疗[32]，治疗24w，ACR Pedi 30、50和70标准为98%、50%、40%，治疗到96w，ACR Pedi 30、50和70标准分别为98%、93%和93%。在治疗12w时临床表现明显减轻，48w时有52%的患者达到关节炎缓解标准。这项研究对重症JIA应用Rituximab的有效性提供了依据。

5.6关于组蛋白脱乙酰酶抑制剂

Vojinovic等[1]评估了口服组蛋白脱乙酰酶抑制剂Givinostat(ITF2357)的安全性及有效性，给予活动期疾病超过1个月的17例JIA患儿口服Givinostat(1.5mg·kg-1·d-1)12w，其仅出现恶心、呕吐、疲乏等副反应，治疗4w后ACR Pedi 30、50、70标准分别为77.8%、55.6%、22.2%，治疗12w后ACR Pedi 30、50、70标准分别为77.8%、77.8%、66.7%。主要发现为活动性疾病或活动范围受限的关节数量减少。其提示Givinostat对JIA的治疗表现出良好的安全性和有效性。

5.7关于JAK3抑制剂托法替尼

JAK3抑制剂托法替尼(Tofacitinib)于2012年获美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎[33]，治疗JIA的开放研究还在继续。

5.8不良反应

应用生物制剂使JIA治疗与预后明显改善。选择TNF拮抗剂治疗需注意可使结核易感性增加，使乙型肝炎症状恶化和肝功能损害。Infliximab和Etanercept含异种蛋白成分，长期注射会产生针对这些药物的抗体，表现为治疗效果不佳或输液反应。有报道称在JIA患者接受Adalimumab治疗28w后有抗-Adalimumab抗体出现导致治疗失败。2011年美国风湿病学会(ILAR)推荐，在使用TNF-α抑制剂前检测乙肝、丙肝抗体，结核菌素试验，以及在用药前、后每3～6个月检测血清肌酐、肝酶、血白细胞、尿检等[3]。

6自体干细胞移植治疗的应用

自体干细胞移植治疗(autologous stem cell transplantation，ASCT)可作为传统药物和生物制剂治疗失败后的一种选择。ASCT前后需运用大剂量免疫抑制剂，故应特别警惕继发感染及引起巨噬细胞活化综合征(MAS)等严重并发症。

综上所述，JIA是儿童时期最常见的风湿性疾病，小儿致残率高是其一大特点。随着对JIA治疗用药研究的不断深入，研究者发现了多种新的快速有效控制炎症的生物制剂，并应用于临床有效缓解了JIA患儿的病情。临床上对任何JIA在使用3～6个月长效药物治疗无效后，可考虑调整生物制剂合理使用。越来越多的新型、疗效肯定、安全性高的生物制剂应用于临床，为JIA的治疗提供了更多的选择，使为每位患儿推荐个性化治疗方案成为可能。

作为临床医师，在JIA的治疗中需关注以下几点：一是根据病情严重程度考虑是否联合用药；二是早期诊断及早期积极有效的治疗是改善预后的关键；三是对JIA应建立长期随访机制。

[专业责任编辑:潘凯丽]