妊娠期糖尿病预后与脑-胎盘率的相关性研究

陈思玮，邹赛赛，王琴许，木若文

(温州医科大学附属第二医院产科，浙江 温州 325000)

利用超声观察胎儿在母体内发育情况是临床常用的监测手段，同时超声能辅助预测不良妊娠结局[1]。胎儿脑-胎盘率(cerebro-placental ratio,CPR)是胎儿大脑中动脉和脐动脉的搏动指数之比。有研究显示，CPR值能反应胎儿脑部血流和脐动脉血流之间作用的变化情况，且该值不受胎儿心率影响，比单独使用脐动脉或胎儿大脑中动脉均能更好地预测妊娠不良结局[2-3]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期间首次发现的糖尿病，发生率为1%～5%，且近年有升高的趋势。该病是妊娠期常见并发症，最直接的后果可导致胎儿畸形、早产、产后大出血等不良妊娠结局，严重危害母婴健康。目前关于GDM与妊娠结局的关系研究较多，但胎儿CPR与GDM及妊娠结局的关系研究尚未见报道，本文旨在探讨胎儿CPR与GDM患者及妊娠结局的关系，为临床干预GDM和检测胎儿CPR以降低不良妊娠结局提供参考依据。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年1月至2017年5月在温州医科大学附属第二医院产科进行超声检查和GDM检查的孕妇，入选标准：①年龄18～45岁，民族不限；②单活胎，孕期≥22周，临床确诊GDM。排除标准：①合并脐带绕颈、胎位不正、宫内窘迫、先兆子痫等妊娠期病变；②既往有GDM、剖宫产、流产、死产等病史；③合并心、肝、肾、血液系统原发性疾病孕妇。符合入组标准孕妇80例，检测孕周24～28周，平均孕周(25.52±1.84)周；孕妇年龄21～42岁，平均年龄(29.1±2.4)岁；初产妇62例，经产妇18例；孕次1～4次，平均孕次(2.2±1.4)次。80例GDM孕妇根据是否出现不良妊娠结局分为正常妊娠组(24例)和不良妊娠组(56例)，两组资料对比见表1。所有入选孕妇均对本次研究目的、内容等知情同意，在自愿基础上书面签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2研究方法

1.2.1超声检查及CPR值计算

所有孕妇均于24～28周内由同一名高年资影像科医师进行检查，采用GE KretzVoluson E8型彩色多普勒超声诊断系统，中心频率5.0MHz，待检孕妇于室温条件下静卧5～10min后，连续扫查胎盘纵切面及胎儿各切面，扫查近胎盘段的脐动脉(umbilical artery,UA)和大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)近端1/3处，选取样本容积2mm，选取4个以上连续稳定标准波形后冻结图像，获得胎儿血流频谱，记录血流搏动指数、阻力指数、脐动脉和大脑中动脉的血流收缩期最大血流速度与舒张期末期血流速度比(S/D值)，计算CPR，CPR=PI(MCA)/PI(UA)，胎儿CPR的诊断标准[4]：CPR≥1.08为正常，若CPR<1.08为异常。

1.2.2 GDM的诊断方法

2次检测得到空腹血糖浓度在5.8mmol/L及以上，则为GDM。有糖尿病家族史、巨大儿分娩史、肥胖、死胎等高危因素的孕妇则在24周前行50g葡萄糖负荷试验(glucose chllenge test，GCT)，若无糖尿病史、无不良妊娠结局分娩史且既往健康的孕妇则在孕24～28周行GCT试验，具体方法为：孕妇检测前禁食10h，次日晨将50g葡萄糖溶于200mL水中并于5min内饮用完毕，检测1h后血糖浓度，若1h后血糖≤7.8mmol/L则为正常，若≥7.8mmol/L则为糖筛查结果阳性，若此时空腹血糖浓度≥5.8mmol/L，则诊断为GDM，若空腹血糖浓度正常者，则3d后行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，具体方法为：孕妇检测前禁食10h，次日晨先检测空腹血糖浓度，再将75g葡萄糖溶于350mL水中，同样于5min内饮用完毕，检测空腹及口服葡萄糖后1h、2h的血糖浓度，3项血糖浓度正常值依次为≤5.1mmol/L、≤10.0mmol/L、≤8.5mmol/L，若有1项及以上达到或超过正常值则诊断为GDM，确诊GDM的孕妇根据血糖及相关情况，给予单纯口服降糖药(二甲双胍)或口服药联合胰岛素治疗。

1.3观察指标

观察GDM孕妇胎儿CPR正常和不正常组的不良妊娠结局及母儿并发症的情况，统计子痫前期、羊水过多、胎膜早破、巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖、剖宫产、妊娠期高血压、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿出生5min Apgar评分<7.0、死亡等发生情况。GDM孕妇根据病情需要给予饮食、运动、胰岛素等治疗，具体用法用量由研究者自行决定。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般临床情况

正常妊娠组与不良妊娠组在孕期体重增加重量、妊娠高血压比例、分娩方式及CPR值方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

项目正常妊娠组(n=24)不良妊娠组(n=56)t/χ2P平均年龄(岁)26.11±1.3626.25±1.291.234>0.05检测孕周(周)26.15±1.4125.96±1.771.032>0.05孕期体重增加(kg)10.86±2.4716.73±2.387.297<0.05分娩前BMI(kg/m2)18.19±3.3219.23±2.961.524>0.05妊娠期高血压5(20.83)32(57.14)8.910<0.05甲状腺疾病6(25.00)15(26.78)0.028>0.05吸烟史5(20.83)14(25.00)0.161>0.05分娩方式12.830<0.05 顺产17(70.83)16(28.57) 剖宫产7(29.17)40(71.43)CPR值13.726<0.05 正常16(66.67)13(23.21) 异常8(33.33)43(76.79)

2.2 GDM组产妇妊娠结局

本次研究中80例GDM产妇妊娠结局中正常妊娠24例(30.00%)，不良妊娠56例(70.00%)，其中不良妊娠结局最常见为产后出血、新生儿出生5min Apgar评分<7.0、胎膜早破、新生儿高胆红素血症、羊水过多，见表2。

表2 GDM产妇不良妊娠结局[n(%)]

Table 2 Adverse pregnancy outcomes in GDM women[n(%)]

不良妊娠结局例数(n=56)子痫前期14(25.0)羊水过多18(32.1)胎膜早破20(35.7)产后出血26(46.4)巨大儿13(23.2)胎儿宫内窘迫18(32.1)新生儿低血糖13(23.2)新生儿缺血缺氧性脑病10(17.9)新生儿出生5min Apgar评分<7.027(48.2)新生儿高胆红素血症19(33.9)新生儿死亡8(14.3)

2.3利用ROC曲线分析胎儿CPR在GDM产妇不良妊娠结局中的预测价值

由ROC曲线结果可看出，胎儿CPR对GDM产妇不良妊娠结局的预测折点为0.92(Z=6.806，P=0.003)，灵敏度为0.814，特异度为0.866，曲线下面积(area under curve,AUC)为0.906(95%CI:0.693～0.887)，此时约登(Youden)指数处于最大值，见图1。

图1 ROC曲线分析胎儿CPR在GDM产妇不良妊娠结局

Fig.1 Value of fetal CPR in predicting adverse pregnancy outcomes of GDM women by ROC curve analysis

2.4影响GDM产妇不良妊娠结局的危险因素分析

将妊娠期高血压、剖宫产、CPR<0.92作为自变量，GDM不良妊娠结局为因变量进行Logistic回归分析，结果显示以上3个因素与GDM孕妇不良妊娠结局相关，OR值分别为1.47、1.83、2.65，表明三者均为危险因素，见表3。

表3 影响GDM产妇不良妊娠结局的危险因素Logistic回归分析

3讨论

3.1 GDM对母婴的危害

GDM是在妊娠期首次发现的糖尿病，常出现在孕中、晚期。有研究认为孕妇年龄35岁及以上是发生GDM的危险因素[5]。孕妇因糖代谢异常而出现脂质代谢紊乱从而导致增加子痫前期的风险，同时，由于母体糖代谢异常会增加胎儿合成代谢导致易出现巨大儿，巨大儿又会增加产妇分娩时剖宫产率[6]。胎儿高渗状态的血糖会导致胎尿排出增多，从而易出现羊水过多和胎膜早破的不良妊娠结局出现[7]。本研究入选的80例GDM组孕妇中不良妊娠数明显多于正常妊娠结局数，同时不良妊娠结局中以产后出血、新生儿出生5min Apgar评分<7.0、胎膜早破、新生儿高胆红素血症、羊水过多较多见。可见，GDM可导致不良妊娠结局，严重影响母婴健康。

3.2 CPR对GDM不良预后的诊断价值

胎儿CPR早期用于诊断胎儿宫内缺氧，其值越低说明胎儿宫内缺氧越严重，出现不良妊娠结局的概率越大[8-9]。Manomayangkul等[10]的研究结果认为CPR值对胎儿窘迫具有良好的预测价值。而关于CPR值对GDM孕妇不良妊娠结局的预测价值未见文有献报道，本文研究结果显示CPR<0.92时，用于预测GDM孕妇不良妊娠结局的灵敏度为0.814、特异度为0.866、AUC为0.906，黄苑铭等[4]研究结果认为CPR<1.08，孕妇出现不良妊娠结局的可能性大，与本研究结果类似。进一步进行Logistic回归分析结果显示，CPR<0.92、剖宫产、妊娠期高血压是GDM孕妇不良妊娠结局的危险因素，可见胎儿CPR检测在GDM孕妇不良妊娠结局预测中的价值，应引起临床医生的重视。本研究首次以回顾性分析的方法证明CPR对GDM不良妊娠的诊断意义和诊断介值，为临床实践提供了可执行标准，但研究样本量偏少，同时入选孕妇均来自周边地区，代表性较差，后续的随机对照临床研究有助于进一步验证。

3.3 结论

通过以上分析可知，GDM孕妇明显增加了不良妊娠结局的发生，严重影响母儿健康，应及早进行干预，控制血糖，降低围产儿不良结局。胎儿CPR对于预测GDM孕妇不良妊娠结局具有一定的价值，由于本次研究入选的研究样本量较小，尚需进一步研究以确定胎儿CPR是否应作为GDM孕妇不良妊娠结局预测的检测指标。

[专业责任编辑：马良坤]