急性ST段抬高型心肌梗死心电图对冠脉血管的定位诊断

张红丽，于 波

(吉林大学中日联谊医院 心血管内科，吉林 长春130033)

近年来，我国心血管疾病的发病率及死亡率仍呈逐年上升趋势，心血管疾病导致的死亡仍占城乡居民死亡原因的首位，其中冠心病在其中起着重要作用[1]。急性心肌梗死诊治成为心血管内科医生面临的一大考验，心肌梗死部位不同，其可能出现的并发症及预后情况等均不同，较早了解梗死部位可尽可能预防其可能出现的不良后果，减少并发症发生率及死亡率。心电图是急性心肌梗死诊断的最常见、最快捷、简单、无创的一种方法，在临床工作中应用广泛。本文对急性心肌梗死患者的心电图及冠脉造影结果的相关性分析，探讨心电图对罪犯血管(梗死血管)定位的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年3月至2017年6月份急诊行冠脉造影治疗的急性心肌梗死患者，共521例，其中男性369 例，女性152例，平均年龄(60.10±11.70)岁。入选标准为：(1)符合2017年ESC指南关于急性心肌梗死诊断者[2]，(2)在心电图(ECG)上至少两个肢体导联出现ST段抬高>0.1 mV或连续两相邻胸前导联ST段抬高>0.2 mv者。排除标准：其他引起ST段抬高的疾病，如急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、左室室壁瘤、早期复极、预激综合征等[3]。

1.2 方法

1.2.1心电图检查 所有患者均于术前行12导联心电图，必要时行18导联心电图，ST段抬高以mv为计，以TP段(T波的终点至P波的起点)作为测量参考水平。按入院心电图ST段抬高导联不同分为：前间壁导联(V1-V3)、局限前壁导联(V3-V5、±I、±aVL)、前侧壁导联(V5-V7、aVL、I)、广泛前壁导联(V1-V6、±I、±aVL)、下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、高侧壁导联(I、aVL)、右室导联(V3R-V7R)。

1.2.2冠脉造影检查 所有患者均入院后急诊行冠脉造影检查，采用单盲法由2位心内科经验丰富的介入医生共同评价。冠脉血管完全闭塞或内径狭窄≥95%为心肌梗死。根据血管病变部位分：左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)，根据血管病变支数分单支病变、两支病变、三支病变。

1.2.3统计方法 数据分析采用SPSS 24.0系统，计数资料采用χ2检验。P<0.05认为两组间存在统计学差异。

2 结果

2.1 心电图梗死部位与冠脉造影结果统计

521例ST段抬高患者中，根据心电图表现，下壁导联抬高的共246例(47.21%)，广泛前壁导联抬高的100例(19.19%)，前间壁抬高的87例(16.70%)，局限前壁抬高的36例(6.91%)，高侧壁抬高14例(2.69%)，其他导联及多个导联抬高者38例(7.29%)。冠脉造影结果显示：左前降支(LAD)梗死198例(38.00%)，右冠(RCA)梗死176例(33.78%)，左回旋支43例(8.25%)，左主干(LM)4例(0.77%)，LAD+LCX 25例(4.80%)，LAD+RCA 35例(6.72%)，LCX+RCA 19例(3.65%)，三支病变3例(0.58%)，未闭塞者18例(3.45%)，见表1。

2.2 心电图梗死部位与冠脉造影结果对比

2.2.1总体结果分析 521例心电图示心肌梗死患者中，经冠脉造影证实有503例为心肌梗死，阳性预测值为96.55%。其中，广泛前壁心肌梗死的100例患者中经冠脉造影检查罪犯血管仅在前降支有80例，包含前降支在内的多支病变有10例，符合率90.00%。局限前壁心肌梗死的患者36例中冠脉造影检查28例罪犯血管仅在前降支，包含前降支的多支病变有5例，符合率为91.67%。心电图示前间壁梗死的87例患者经造影检查后有58例罪犯血管仅为前降支，包含前降支在内的多支病变有17例，符合率为86.21%。246例心电示下壁心肌梗死的患者经造影检查见155例罪犯血管仅位于右冠，包括右冠血管在内的多支病变有35例，诊断符合率为77.23%，有31例罪犯血管位于回旋支，包括回旋支在内的多支病变27例，诊断符合率为37.42%。右室导联抬高的6例患者经冠脉造影证实罪犯血管均为右冠状动脉，符合率为100%。

表1 心电图梗死部位与冠脉造影结果对照(例)

未闭塞是指三支血管狭窄程度均小于95%的患者，aVR是指单纯aVR导联ST段抬高者。

2.2.2下壁导联结果分析 心电图前壁导联对前降支血管闭塞的符合率较高，但下壁心肌因其供血约80%来源于右冠状动脉，20%来源于左回旋支，更有极少数来源于前降支，导致下壁心肌梗死血管定位困难。

心电示下壁梗死联合其他壁梗死者对右冠状动脉梗死血管的预测与单纯下壁心肌梗死无明显差异(P=0.122>0.05)，见表2。246例下壁心肌梗死导致单支血管病变中，31例罪犯血管为单纯回旋支，155例罪犯血管为单纯右冠状动脉。分析这186例患者心电图结果，与回旋支相比，右冠状动脉闭塞的患者多见于心电图Ⅲ导联抬高的幅度大于Ⅱ导联者或I、aVL导联ST段压低者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 下壁心肌梗死与右冠状动脉(例)

单纯下壁指只有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，其他导联ST段均不抬高的患者，下壁联合其他壁是指Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高合并其他导联ST段抬高的患者。P小于0.05有统计学意义。

表3 单支病变的下壁心肌梗死患者前降支回旋支比较(例)

I、aVL导联ST段下移指包含I或(且)aVL导联下移的所有情况的患者数。

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。当心肌缺血导致心电图上出现相应区域ST段抬高时，除变异性心绞痛外，已经表明此时相应的冠状动脉已经闭塞而导致心肌全程损伤。此类疾病快速诊治可有效改善患者预后。虽然，经皮冠脉介入治疗是其诊治金标准[4]，但心电图作为一种无创检查手段，对确诊急性心肌梗死如今仍是主要的诊断手段之一[5]。

冠状动脉分为左、右冠状动脉，左冠脉又分成前降支和回旋支，与右冠状动脉共同组成了心脏供血的三大主支。本研究521例患者中，单支病变最常见于前降支，共198例(38.00%)，心电图对其定位符合率较高，其次为右冠状动脉176例(33.78%)，通过分析下壁心肌梗死患者Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度及有无高侧壁导联(I、aVL)ST段的压低，也可判断出梗死血管是否为该血管。

心电图作为初步筛查心肌梗死的一种手段，对冠脉梗死血管的定位有较好的预测作用，对临床医生预判患者的病情、预后、并发症的发生及选择合适的治疗方案起到重要作用。当然，还需要与其他检查方法相互配合，共同实现更准确的诊断。