小剂量递增华法林用于在高龄永久性心房颤动患者抗凝治疗中的临床效果

赵海兰，陈斌

（江西省乐平市人民医院 心内科，江西 景德镇 333300）

0 引言

心房颤动（AF）是临床常见心律失常类型，也是缺血性脑卒中的独立危险因素。≥75岁高龄AF患者是缺血性脑卒中发病的高危人群，发生率接近10%[1]。临床各类AF治疗指南均把抗凝治疗作为有血栓栓塞风险AF治疗的主要手段，而华法林作为抗凝治疗的主要药物对改善患者预后有重要意义。但高龄AF患者多存在肝肾功能不全、合并高血压、服用多种药物等问题，具有高出血风险，且服用华法林需要频繁检测凝血功能，使得华法林在高龄AF患者中的使用受到限制[2]。本研究分析小剂量递增华法林用于在高龄永久性AF患者抗凝治疗中的临床效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年5月-2017年5月在我院心内科治疗的78例高龄永久性AF患者随机分为两组。观察组39例，男21例，女18例，年龄75-92岁，平均年龄（84.3±5.7）岁，病程6个月-5年；对照组39例，男20例，女19例，年龄75-94岁，平均年龄（84.8±6.1）岁，病程6个月-6年；所有患者均符合AF诊断标准，经心电图检查确诊，年龄≥75岁；排除风湿性心脏病或瓣膜性心脏病、心瓣膜置换术后、血压控制不良、有出血倾向、有脑卒中病史者；比较两组患者的年龄、性别、病情等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

观察组采用低等强度华法林抗凝治疗，治疗前测定国际标准化比值（INR），从小剂量开始递增，华法林（上海信谊制药厂生产，国药准字H31022141），初始计量1.25mg/d，5d后检测INR，根据INR数值调整剂量，INR高于或低于目标剂量时，增减华法林0.625mg，5d后再次检测INR调整剂量，连续2次INR检测达到目标范围后每2周检测1次凝血功能，检测值均在目标范围内则认为达到抗凝初步稳态，记录此时的华法林用量；若检测值在目标范围之外，则继续调整华法林剂量，并监测INR，直至抗凝达到稳态；当INR达标并稳定后，每1个月检测1次，6个月后每1-2个月随访并测定1次，若期间发生出血情况，随时检测INR；华法林开始治疗时皮下注射分子肝素钙0.4mL，1次/d，共使用5d，预防华法林诱导的高凝状态[3-4]。对照组采用中等强度华法林抗凝治疗，剂量2.5mg/d，维持INR在2.0-2.5之间，INR高于或低于目标剂量时，增减华法林0.5mg，每5d测定1次，INR稳定后每月测定1次[5]。

1.3 观察指标

记录两组华法林剂量、首次达标时间、INR值；统计轻度出血、中度出血、重度出血发生率；统计终点事件发生率，包括缺血性脑卒中、体循环栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡联合终点。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料行χ2检验，率（%）表示，计量资料用t检验，均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者达标剂量及时间比较(见表1)

观察组华法林剂量、首次达标时间、INR值均明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者达标剂量及时间比较（±s）

表1 两组患者达标剂量及时间比较（±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

组别 例数 华法林剂量（mg） 首次达标时间（d） INR值观察组 39 2.02±0.41 10.24±2.76 1.86±0.25*对照组 39 2.65±0.49 15.78±5.54 2.24±0.30

2.2 两组患者安全事件发生率比较(见表2)

观察组轻度出血、中度出血、重度出血发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者安全事件发生率比较（n %）

2.3 两组患者终点事件发生率比较(见表3)

观察组缺血性脑卒中、体循环栓塞、非致命性心肌梗死、全因死亡联合终点等发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者终点事件发生率比较（n%）

3 讨论

华法林是临床治疗AF抗凝的主要药物，用于预防血栓形成，防止心脑血管事件发生。但华法林在抗凝的同时也有明显出血风险，所以高龄AF在使用华法林时需十分谨慎，定期检测INR，及时调整剂量，以降低血栓及出血几率[6]。

临床研究显示，当INR＞2时，抗凝效果增加很少，当INR＜1.5时，血栓的风险增加超过5倍。另有研究显示，在低抗凝强度（1.6-2.1）和标准强度（2.0-3.0）相比，发生血栓栓塞事件无明显差异[7-8]。因此，本研究从小剂量开始递增华法林进行抗凝治疗，并在抗凝早期使用低分子肝素保护，旨在获得可靠抗凝效果的同时降低出血风险。

华法林抗凝作用主要来自于降低血浆凝血酶原及凝血因子X的活性，而血浆凝血酶原及凝血因子X的半衰期在60-72h及40h，因此口服用药后3-4d才开始发挥作用，从治疗第5d开始检测INR，直至华法林剂量稳定后间隔1-2个月检测1次INR，可获得较为安全的效果[9-11]。而中等剂量华法林治疗检测的INR次数明显增多，患者的依从性较差。本研究结果显示，观察组在达标剂量及时间明显少于对照组，且出血事件、终点事件发生率明显低于对照组（P＜0.05）。充分说明小剂量递增华法林用于在高龄永久性AF患者抗凝治疗中的临床效果良好，血栓及出血的发生率明显降低，安全性高，值得在临床推广使用。