病案教学在消化系统疾病实习教学中的应用探讨

姜柳琴 叶必星 汤玉蓉 焦春花 林 琳

南京医科大学第一附属医院消化内科，江苏省南京市 210029

临床实习阶段医学生们步入病房、将书本知识与临床实际相整合、逐渐建立临床思维模式、为未来的医疗工作打下基础，临床实习是医学教育中从理论学习至临床实践转化的至关重要的部分。消化系统疾病实习教学内容繁多、复杂且抽象，如何提高实习生对消化系疾病的实习成效，已成为消化系临床带教的重点难点。医学教育工作者们在实习教学模式上做了很多探索，起源于20世纪初美国哈佛大学的病案教学法(Case based learning,CBL)就是其中之一[1]。本文拟通过探讨病案教学在消化系统疾病实习教学过程中的应用，希望有助于提高消化系疾病实习教学的质量。

1 消化系疾病实习教学的教学方式

1.1 传统教学 临床实习一般均通过实习生进入相应科室，协助临床医师管理在院病人以及以教学查房的方式学习具体的临床疾病，逐渐完善临床诊疗思维。传统的教学查房通常为灌输式教学，即以教师选择某个典型病例、讲授理论知识为主、提问为辅，带领学生到病房对患者进行简单问诊、体检，让学生查看相关辅助检查资料后回答教师的问题。

例如，在消化内科进行肝硬化这个疾病的传统教学查房。(1)带教老师选择1个典型病例，如以“腹胀、腹部膨隆1个月”就诊住院，诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、腹水。(2)带教老师在示教室以幻灯形式讲解肝硬化的定义、常见病因、症状、体征、辅助检查、诊断及鉴别诊断以及治疗方案等，尤其指出肝硬化腹水的发生机制及治疗手段。(3)带教老师将本例患者的主诉、症状展现给学生，并且提问本例患者诊断考虑为什么，病因是什么？腹水的常见原因有哪些？治疗方案有哪些？(4)带教老师带领实习生于患者病床旁进行体格检查，重点指出阳性体征如肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、腹部膨隆、移动性浊音阳性、下肢水肿等。(5)带教老师在示教室将患者入院的相关辅助检查展现给学生，比如血常规、肝肾功能、电解质、腹水检查、腹部B超及CT、胃镜等。(6)带教老师布置作业，让实习生书写病历，并回答问题。

这种传统教学查房是以教师为主导、讲授知识点为主的一种闭合性教学，学生为被动接受者、被动地听讲知识点、被动根据教师所提问题去思考、没有自主思维。回想一下整个教学过程，这根本是“讲课—记录笔记—作业—考试”课堂理论教学模式在病房的再现，是对课堂教学内容重复炒冷饭、枯燥无味、没有新意，无法吸引学生自主学习、深入思考、形成自己的诊疗思维。

1.2 病案教学 病案教学式的教学查房是一种将典型病案贯穿整个教学过程[2]：教师展示病案并提出问题，学生分析问题、收集资料、到病房问诊查体翻阅辅助检查结果，教师组织学生讨论分析诊断意见、治疗方案等，最后教师归纳总结并进行评价。

同样，在消化内科进行肝硬化这个疾病的病案教学式查房。(1)带教老师同样选择上述的以“腹胀、腹部膨隆1个月”就诊住院的乙型肝炎后肝硬化失代偿期这个典型病例。查房前2～3d，教师将病案包括主诉、症状及入院前辅助检查以书面形式印发给每个学生，并提出相关问题包括本患者可能诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等，要求学生收集相关资料并且准备幻灯，可以以小团队形式进行汇报补充。(2)教学查房当天，教师展示病案，先让学生进行讨论、分析病案、各抒己见，而后带领学生到病房对病人进行问诊、体检并查阅辅助检查结果，然后再次组织讨论、采用推荐代表发言和成员补充方式、并且可以以幻灯形式进行论述疾病的诊断和治疗方案。(3)根据讨论、发言情况，教师可以适时引导学生的思维广度和深度，激发同学的兴趣，培养学生独立的临床思维能力和解决问题的能力。比如本例病案以腹水待查就诊，既可以从常见腹水原因进行逐一排查分析，也可以通过腹水的性质来判断倾向疾病可能，还可以通过腹水—血清蛋白梯度变化考虑是否与门脉高压相关。还可对某一个知识点深入分析探讨，比如进行移动性浊音这项体格检查如果查体为阴性是否一定是指腹水阴性，实际上也可能为大量腹水或包裹性腹水。(4)讨论结束后，教师及时归纳总结学生观点，评价学生发言情况，引导学生对病案更全面而深入的认识，促进学生形成缜密的临床诊疗思维。

这种教学方式充分调动了学生的学习积极性，使学生成为这个教学的主导，促使学生自主思考、学习各种方法包括网络资源收集资料、团体合作并学习如何使用多媒体进行交流探讨，使教学过程更为有趣生动，让学生更容易记住教学的目标并有自主进一步深入学习的欲望。

2 消化系疾病实习的教学效果分析

2.1 病案教学有助于提高学生的学习兴趣 传统的实习教学方式枯燥无味、是课堂教学的重复，实习生们往往没有积极性、无法真正感受由课堂至病房的改变、在整个教学过程中没有自我思考。在消化系统疾病的实习教学过程中加入病案教学模式，这让学生成为教学过程的主导、真正调动了学生的学习主动性并且有助于他们提高对消化系疾病的兴趣，促进他们深入学习的欲望。病案教学让学生真正感觉进入了临床医生的角色，面对患者的真实问题进行思考分析、整合资料再分析探讨，更有利学生充分掌握具体疾病的知识点，如临床症状、诊断分析及治疗方案等，远比纯粹记忆背诵刻板的教材内容更为印象深刻[3]。

2.2 病案教学真正提升学生解决问题的综合能力 临床实习生对于消化系统疾病的认识主要来源于书本内容，他们可以背诵大段的诊断依据及治疗方案等，但对于具体某一个病例的判断缺乏综合分析能力，对具体疾病的治疗更是只能纸上谈兵不知道具体的措施及最需要关注的是什么。在实习过程中加入病案教学，则让实习生们直接面对病人，促使他们思考对于具体病例如何分析如何诊断治疗，在理论学习的基础上增加了实践教学，使学生将理论和实践进行有机结合，开拓学生的思维能力，提高学生对理论知识的理解。在实习生们不断的收集资料、互相讨论以及教师引导之后，学生们逐渐在改变他们的惯性思维开始形成自己的临床思维，对于临床的实际问题也开始懂得如何入手分析、懂得哪些为难点重点、懂得具体的措施是什么。因此，消化系疾病的临床实习教学过程中加入病案教学，在学生记忆、理解以及掌握的基础上加深学生对教材内容的进一步应用，也使学生的实习变得更加生动形象，改变学生对传统教学的看法，提高学生的学习主动性，激发学生的思维能力，真正提高了学生解决实际问题的能力[4-7]。

2.3 病案教学全方面培养学生的综合素质 教学前的资料分析，让学生们学习辩证的分析能力，学会采用多种手段来收集整合最新信息包括书本、文献、网络资源等。幻灯的制作使学生们在PPT的设计、文字图片等应用上有了大幅度的提升。病案讨论则给学生提供了言论自由的空间，在讨论中取长补短，不断进步，并且有助于学生良好的语言表达及团队合作能力、组织能力的提升。学生真正以医生的身份直接面对病人，在为患者进行诊治的过程中让学生更直观地学习如何处理医患之间的关系、增强了学生的沟通能力及观察能力，促使学生逐渐养成严谨的工作态度和治病救人的思想。

3 教学模式转变在消化系统疾病实习中的问题

教学模式的改变必然会带来多种问题，比如：(1)病案教学必须在学生对相关理论知识有一定基础并积极准备的前提下进行方能取得最佳效果，如果有部分学生没有好好学习基础理论知识并且也不根据病案准备相关知识则这部分学生无法融入这种病案教学过程中、也不能促使他们提高学习兴趣及进一步自主学习的能力。(2)少部分学生因为个性原因或者由于不适应病案教学在教学过程中态度不积极、不主动参与讨论，这样的学习必然无法收到病案教学的预期目的。(3)病案教学要求教师除了有丰富的教学经验和扎实的医学知识基础之外，还需善于引导学生、鼓励他们积极参与教学过程，需循序渐进地引导学生去思考，而不是纯粹填鸭式去教而需要善于让学生自主学习。

4 小结

综上所述，在消化系统疾病的教学中病案教学有着重要的作用，不仅是对教师专业素质的锻炼，同时也是对学生提高对基础知识、技能的一种手段，锻炼了学生解决问题的综合能力，提高了学生的综合素质，有利于正确临床思维的培养。