中西医结合治疗慢性心力衰竭患者的研究进展

张红新

天津市武清区人民医院 (天津 301700)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病的严重和终末病程，患者的生命质量明显下降。该病好发于65岁以上的人群，目前已成为不可忽视的全球重大的公共卫生问题[1-2]。该病患者5年生存率与恶性肿瘤患者5年生存率相当。近年来，中西医单独治疗CHF患者均有 其自身特点，但也存在很多缺陷，而中西医结合治疗CHF患者弥补了单独治疗的不足，临床疗效显著。基于此，现主要阐述中西医结合治疗CHF患者的研究进展，包括西医治疗、中医治疗及中西医结合治疗3个方面。

1 西医治疗

西医学按照心力衰竭的病理分期将其分为 A、B、C、D 4期。随着CHF病程的延长，心力衰竭的病理分期可停留在某一期或是逐渐进展。心力衰竭的病情发展具有不可逆性，即患者病情的发展只能逐渐加重，不能逆转。CHF的病理机制为受到多种原因的影响使心肌负荷过重，导致心肌的收缩力下降，当心肌功能缺失时，循环功能出现一系列的代偿过程，其中神经-体液调节最为显著，但是长期的调节则依靠心肌机械负荷诱发的与神经-激素系统介导的心脏重构[3-4]。临床在治疗CHF患者的过程中，加强对心室重塑过程的抑制，对于提升患者的远期疗效，延缓病程进展，提升患者的远期生存率具有十分重要的意义。

一项流行病学调查结果显示，在我国，引起心力衰竭的病因由之前的风湿性心脏瓣膜病演变为以冠心病为主[5]。在该项研究中，引起心力衰竭的病因主要为冠心病(65.7%)，其次为扩张型心肌病(18.6%)、高血压性心脏病(6.0%)及风湿性心脏病(4.2%)，这一病因学分布情况与当下我国的流行病学调查结果一致。扩张型心肌病所占的比例高于高血压性心脏病，考虑原因为当前对高血压的知晓率、治疗率及控制率较以前有显著的提升。一项大宗病例(1 551例)研究结果表明，心力衰竭患者病因构成主要为冠心病，其次为扩张型心肌病及高血压性心脏病[6]。患者1年内再住院的发生率为18.3%，全因病死率为9.0%。血流动力学障碍是CHF发生发展的原因之一，神经、体液及内分泌因子变化而引起的一系列病理变化是导致CHF病情恶化的主要因素[7]。

传统的治疗CHF患者的方案包括血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及利尿剂等。针对病因治疗的抗心力衰竭药物的研发和应用弥补了经典治疗方案的不足，可将神经内分泌阻滞或者调节与整体调控结合起来，使更多的患者获益[8]。目前，临床上的新型药物有以下几种。(1)血管加压素受体拮抗剂：血管加压素是肽类激素，一般由下丘脑视旁核神经元细胞体及视上核合成，存储于脑神经垂体，当心房牵张、血容量减少、血压降低以及心排出量降低时，均可引起血管加压素释放入血；与传统的利尿剂相比，血管加压素受体拮抗剂通过中和内生的血管加压素，增加游离水的排泄，提高血清钠浓度[9]；最具代表的药物是托伐普坦，可缓解CHF患者的低钠血症，从而缓解心力衰竭症状。(2)依普利酮：依普利酮是一种新型的盐皮质激素受体拮抗剂，可显著降低心血管疾病的病死率和多种原因所致的轻、中度射血分数下降的心力衰竭患者的再住院率。(3)盐酸伊伐布雷定：盐酸伊伐布雷定是一种降低心率的药物，与安慰剂比较，其不仅可以显著降低心血管疾病病死率及因心力衰竭病情加重的住院率，而且可以显著降低CHF病死率[10]。

2 中医治疗

唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏门》一书中首先提出了“心衰”的表述，在其他古籍中，也存在本病症状体征的记载。如肩息、不能平卧、气喘与张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》一书中的“上气”基本一致；《金匮要略·水气病脉证并治》一书中提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，与当代医学治疗CHF患者时所用的利尿剂理念相同；《素问·逆调论》一书指出：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，这一症候与西医学中左心功能不全、肺淤血所致的端坐呼吸基本一致。

现代中医将CHF命名为“心衰病”。中医认为，心衰病的产生是心脏本身疾病抑或是其他脏器病变所致，主要病因在于先天禀赋不足、外感六淫、过度劳倦、七情内伤、饮食不节、药物失宜等。女子妊娠、分娩等伤津耗气也是心衰病的发病原因。久患心悸、肺胀、胸痹、喘证等导致阴阳虚衰，脏腑功能紊乱，心神无主，从而导致心衰病。中医治疗心衰病患者基本是从温阳利水、益气养阴、活血化瘀等方面入手，心衰病病变部位不只表现在心脏，其与脾、肺、肾等脏器也密切相关[11]。心为五脏六腑之主，治疗心衰病患者应从整体入手，调整脏腑功能，使阴平阳秘，病邪自去。姜月蓬等[12]应用加味参芪益心方治疗心衰病心肾阳虚型患者取得了较好的疗效。詹丽娟和白燕[13]应用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗心衰病气虚血瘀证患者取得了良好的疗效。赵淑英[14]应用当归芍药散合防己黄芪汤治疗心衰病心肾阳虚证水肿患者，疗效甚佳。姜丹[15]应用真武汤加味治疗心衰病患者的疗效良好。在治疗心衰病患者时应严守经方，但又不拘一格，灵活用药，在补气、利水、温阳等治疗的基础上，联合活血、通络、化痰、滋阴、安神等治疗方法，以获得较好的临床疗效[16]。

3 中西医结合治疗

中西医结合治疗是防治CHF的行之有效的方法，相较于单纯的中医、西医治疗有显著的优势，能减少靶器官损害，显著提高患者生命质量。

郭丽霞和张志军[17]研究结果显示，联合益气活血方可延长舒张期心力衰竭患者的6 min步行距离，改善心功能各项指标，降低再住院率及病死率。穆小青[18]通过自拟强心方+西药治疗心力衰竭患者，将西医的速效治疗与中医的益气生津法相结合，拮抗心力衰竭病症的发病因素，不但显著提高了患者的生命质量，而且降低了复发风险，取得了较好的效果。于清华和尚坤[19]应用中药汤剂联合西药治疗心力衰竭患者取得了较单纯西药治疗更好的疗效。陈晋荣[20]研究结果显示，应用丹参川芎嗪注射液、参附注射液静脉输注治疗的患者的左室射血分数、舒张晚期血流速度峰值明显高于应用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂口服治疗的患者(P<0.05)。历飞[21]联合真武汤和桃红四物汤治疗阳虚血瘀型慢性射血分数降低性心力衰竭患者，结果显示，中西医结合治疗阳虚血瘀型慢性射血分数降低性心力衰竭患者具有良好的临床效果，而且可增加左心室射血分数，改善患者心功能。王福山[22]联合炙甘草汤加味治疗CHF患者，发现中西医结合治疗CHF患者的疗效显著。毋领娟等[23]研究结果显示，中西医结合诊疗方案可缩短患者的住院时间，降低患者的住院费用，并能更好地改善患者心功能。因此，临床应注重延缓心室重构类药物的应用。

4 小结

目前，我国CHF的发病率呈逐年上升趋势，如何有效预防、控制CHF的发生和发展是中西医研究的重要课题。中医学和西医学虽对心力衰竭的解释不同，治疗方法各异，但总的治疗目的一致，两者应取长补短，优势互补，以更好地治疗CHF患者。