颅脑损伤术后人工气道患者误吸预防的研究进展

孙静

天津市环湖医院 (天津 300060)

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)指直接或间接暴力作用于头颅引起的颅骨及脑组织损伤[1]，因颅内压增高、意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱、长期卧床、胃排空延迟等特点，极易导致误吸的发生[2]，气管插管或气管切开是误吸发生的独立危险因素[3]。格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分的患者，通常应建立人工气道[4]。临床上少有针对TBI患者预防误吸的指导意见，现分别从体位、肠内营养(EN)、人工气道、应激性溃疡、镇痛镇静等方面具体阐述TBI后建立人工气道的患者误吸预防的研究现状。

1 体位管理

无禁忌证的情况下推荐人工气道患者采取床头抬高30°～45°的体位。床头过高时，患者发生压力性损伤的风险会增加，故床头抬高30°左右且保持颈部和躯干轴线即可，并协助患者翻身拍背及震动排痰[5-6]。如必须降低床头进行其他操作，操作结束后尽快恢复床头高度，且鼻饲推注EN结束后保持半卧位30～60 min[7]。

2 EN管理

2.1 喂养途径

2.1.1鼻胃管

鼻胃管应作为初始EN支持治疗的标准途径[8]。留置胃管时应在测量的基础上多插入7～10 cm[9]。王斐[3]研究表明，为了尽量减少对贲门括约肌的机械性损伤，在胃管型号、材质的选择上，尽量选用材质柔软、组织相容性较好、管径较小的硅胶胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加患者的耐受性和舒适度。置入深度一般为55～65 cm。

2.1.2鼻肠管

对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等[6,10]。对机械通气的患者尽可能给予其早期EN，经鼻肠管营养与经鼻胃管营养相比，前者可降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率，但两者的病死率无差异[5]。刘连等[11]和潘小东等[12]研究表明，鼻肠管与鼻胃管相比，胃潴留、吸入性肺炎发生率的差异有统计学意义(P<0.05)，前者优于后者。同时刘连等[11]研究表明，鼻肠管组EN开始时间、EN到达所需时间均显著短于鼻胃管组。潘小东等[12]研究表明，治疗后14 d，鼻胃管组与鼻肠管组白蛋白水平及EN热卡比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示鼻肠管组的营养状况优于鼻胃管组；两组机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 喂养方式

高危患者或对胃EN推注不耐受的患者应改用持续输注EN[10]，避免单次大量输注[8]。Bear等[13]阐述了持续喂养的优缺点。持续喂养的优点：更好地管理胃残余量(GRV)；在危重疾病早期能更好地控制血糖；护理人员劳动强度较低；EN制剂选择更广泛。持续喂养的缺点：腹泻风险增加；用pH确定管路位置比较困难；在康复过程中不允许自由活动。

2.3 胃潴留(GRV)

对实施经胃喂养的重症患者，建议每4小时监测1次GRV，如果GRV<250 ml宜继续实施EN；如果GRV≥250 ml则宜暂停EN 2～8 h，之后继续按原方案进行喂养，如果下一次监测GRV仍≥250 ml则应停止喂养，按EN不耐受处理[6]。GRV在200～500 ml时应引起关注，并采取措施降低吸入风险，但在没有其他不耐受迹象的情况下，GRV<500 ml不应自动停止EN。在高吸入性风险的患者中，应在临床可行的情况下开始使用促进运动性的药物，如促动力药物(甲氧氯普胺或红霉素)[10]。

国内外学者及指南就GRV的量及测量时间研究也有不一致的结果，欧洲危重病医学会(ESICM)重症患者早期肠内营养指南[14]与2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南[8]指出，如果胃抽吸量超过500 ml/6 h，则延迟EN。也有研究表明，EN过程中发生呕吐、反流或连续滴注6 h后回抽GRV>250 ml为胃不耐受表现[15]。然而中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识[16]，建议每4小时检查1次患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液>200 ml时，结合总量、性状、颜色等，可以考虑暂停喂养。有学者认为空肠营养联合胃肠减压的管饲方案，可保证神经疾病患者早期实施EN，也可减少鼻饲期间反流、误吸等并发症的发生[2]。董向燕等[1]研究发现，持续组胃肠减压反流、误吸发生率分别为12.63%、8.80%，均低于间断组胃肠减压(P<0.01)，说明持续胃肠减压方式较间断胃肠减压方式更能降低反流、误吸发生率。廖圣芳等[17]研究表明，空肠管组反流误吸发生率为53%，胃管联合空肠管组的反流误吸发生率为7%。

3 人工气道管理

3.1 人工气道建立

选择合适型号的人工气道，宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者[18]。

3.2 气囊压的管理

保持气囊压维持在25～30 cmH2O，需每隔6～8 h手动测量调整气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH2O，也可使用自动充气泵装置。患者体位改变后，宜重新测量气囊压；当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压[18]。但是吴彦烁等[19]研究表明，吸痰时气囊压短暂性升高，翻身时气囊压明显升高，并且吸痰后5 min和翻身后5 min气囊压均高于翻身前，差异有统计学意义(P<0.05)，在影响因素结束后15 min内气囊压可恢复至原来水平。因此在气囊压超过30 cmH2O时，应分析导致气囊压增高的原因，并观察15 min，如果气囊压仍持续超过压力值上限，再进行调整。

3.3 声门下吸引的管理

预测有创通气时间超过48 h或72 h的患者使用装有声门下分泌物吸引管的气管导管[6]。定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前，宜进行间断吸引[18]。研究表明，持续声门下吸引(CASS)的负压值在20～100 mmHg波动，以60～80 mmHg居多；间歇性声门下吸引(IASS)负压值则在40～150 mmHg波动，常见的为60～80 mmHg[20]。

3.4 吸痰管理

不宜定时吸痰 ，应实施按需吸痰；吸痰管的管径不宜超过人工气道内径的1/2，吸痰时负压控制在-80～-120 mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压；吸引时间控制在15 s内；吸痰前后应常规给予纯氧吸入30～60 s[21]。研究表明，抽吸过程中连续性吸痰比间断性吸痰更有效[22]。

3.5 口腔吸引

翻身前口腔吸引[21]，在鼻饲前翻身叩背、吸净呼吸道分泌物[7]。持续口腔吸引可降低VAP发生率和延长VAP的发生时间[21]。

4 应激性溃疡的管理

中国神经外科重症患者消化道出血发病率为12.9%[16]。单独使用肠内营养是否能够预防应激性溃疡和降低应激性出血尚缺乏证据。但早期肠内营养有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜的屏障功能。当患者隐血试验证实上消化道出血时，应给予质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻断剂(H2RAs)和止血剂；若血性胃肠道内容物>100 ml合并活动性出血，应慎用EN，若血流动力学不稳定，则暂停EN。对于已经发生应激性溃疡出血的患者，适当增加PPIs或H2RAs的剂量，同时进行胃肠减压并纠正凝血功能障碍，必要时应用生长抑素治疗[23]。

5 镇痛镇静的管理

机械通气患者频繁使用镇静剂与肌松药会导致贲门括约肌松弛，胃肠功能紊乱，延迟胃排空，降低患者对胃肠内营养支持的耐受力[4]。联合应用促胃动力药物以减少阿片类药物的相关不良反应(如恶心、呕吐、腹胀、便秘)。对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静[24]。

神经外科重症患者咳嗽反射减弱或消失的特点决定了该类人群隐性误吸占很大比例，有研究显示高达57.8%[25]，所以对误吸风险的评估尤为重要。本研究通过检索文献并结合相关指南推荐意见，分析了误吸预防的研究进展，建立一套对于TBI术后人工气道患者防误吸的标准化体系，应用于临床，确保降低误吸发生率，保障患者安全。