下颌神经管分支的CBCT分析

刘国春，郭 航

（瑞泰口腔医院 北京市 100107）

下颌管为位于下颌骨骨松质间的骨密质管道[1]。其位置和走行一直是口腔颌面外科关注的重点，下颌神经血管束的损伤是种植和牙槽外科手术中最常见的并发症之一。本研究采用CBCT三维成像技术对患者的下颌神经管进行观察，分析其分支及分布。

1 资料与方法

选取2017年8月—2018年4月就诊于瑞泰口腔医院行CBCT检测的患者265人，双侧共530侧，其中男性125人，女性140人，年龄20～91岁、平均38.03岁。患者纳入标准：无下颌骨病变及下颌骨手术史，无放射性检查禁忌症，下颌神经管管口至颏孔间下颌神经管影像清晰可见。

采用口腔锥形束CT扫描机（Kavo 3D exam CBCT，Kavo公司）进行口腔颌面部扫描，扫描范围：160mm×130mm，立体像素大小：0.25mm3，扫描条件：120kV。受检者身体面向前方，端坐放松，头颅矢状面与地面垂直，上下颌牙列咬合关系为正中合，鼻翼耳平线与地面平行，固定头位，进行拍摄。所有的CBCT原始图像均由放射科专业技师进行拍摄。

CBCT原始数据上传完成后，采用厂家自带KaVo exam Viasion软件，在预览屏幕模式下，复位所有窗口／级别，调整明暗对比度，判断有无肉眼可见的神经管分支及起始位置。为避免误差，所有图像由同一名医师在同一台电脑上重复观测2次，每次间隔1周。

2 结果

2.1 神经管分支发生率265例患者，共530侧下颌神经管中观察到35例患者存在分支，其中男性16例，女性24例，单侧分支30例，双侧分支5例，共计40侧，下颌神经管分支发生率为7.55%。卡方检验P＞0.05，男女性下颌神经管分支发生率无统计学差异。

2.2 神经管分支类型及构成比按Naitoh's分类法，Forward类分支管构成比为30%（12/40），Dental类为50%（20/40），Retromolar 类为 20%（8/40）。

3 讨论

关于下颌神经管的早期研究认为在人类的胚胎发育初期，下颌骨每侧都有三条神经管，分别用于支配前牙、前磨牙、磨牙，随着发育的进行逐渐融合为一条神经管，如果融合过程中受到干扰，就会导致神经管分支的发生[3-4]。由于不同的神经分支供应不同的牙齿组，Ajit AULUCK推测先天缺少一些牙齿可能归因于不同神经分支的发育不足。因下颌神经管的走行存在很大的个体差异，也可能有分支存在，手术操作可能会造成神经及其分支和血管的损伤。

磨牙后区行种植手术，因骨量不足、或因手术操作使神经血管术收到压迫或损害，可能会造成术中出血，术后感觉异常、感觉减退、麻木等感觉障碍[2]。存在下颌神经管分支时，临床种植及取骨时应考虑神经管分支的走行及分布范围，避免引起出血及神经损伤。在CBCT辅助下，可以提高种植修复的成功率[3]。

牙槽外科手术也可能会造成下牙槽神经损伤。李庭庭等通过文献分析指出下牙槽神经损伤90%是由于拔除下颌阻生齿引起的。Ghaeminia H等人指出第三磨牙拔除术损伤下牙槽神经的总体风险约为0.4%～6%。

由于曲面断层片二维成像的局限性，无法准确评估牙槽嵴形态及重要解剖结构之间的关系[11-13]，对下颌后牙区手术可能造成神经损伤的风险就无法充分预判。KFukami等人通过尸体研究发现，CBCT对于下颌神经管变异的诊断具有重要意义[14]。通过临床研究发现，在曲面断层片上，下颌神经管变异的发生率为3.06%～13.3%；CBCT影像中下颌神经管分支的发生率为10.2%～95%。KMizbah等人通过文献检索指出下颌神经管变异的发生率在0.08%～65%之间。所以，CBCT提高了神经管变异的诊断精确率。下颌神经管周围薄层骨皮质有助于下颌神经管的识别，在CBCT影像上，下颌神经管通常表现为射线可透过的区域，并且具有清晰的边界。观察主管周围是否有其他管状影像，并根据Auluck等人提出的方法判断该管状影像是否为下颌神经管分支，即该管状影像是否由主管发出来判断是否为分支。本文中，通过CBCT发现下颌神经管分支的发生率为7.55%，男女性之间神经管分支的发生率无统计学差异。关于神经管分支的发生率不尽相同，分型方法也有多种。Naitoh等根据神经管分支及分布在CBCT图像上的表现分为四类，即Forward类、Dental类、Buccolingual类、Retromolar类。本文中Forward类分支管构成比为30%，Dental类为50%，Retromolar类为20%。研究分析表明下颌神经管分支的发生率不尽相同，男女之间也可能存在一定差异，这可能与统计误差、基因、环境等因素有关。

总之，随着CBCT图像分辨率的提高，能够在一定程度上提高对下颌神经管的走行及变异情况的三维图像分析，帮助术者选择更恰当的术式，提高诊疗水平。