2017年儿科住院患者抗菌药物医嘱点评及干预后评价

张恒金 尚振海 李慧馨

1 江苏省徐州市铜山区中医院 221116； 2 徐州医科大学附属医院； 3 徐州医科大学

儿童是感染性疾病高发阶段，使用抗菌药物的频率较高。同时儿童处在生长发育期，组织器官功能不完善，生理机能尚未完全成熟，滥用抗菌药物一方面会导致患者耐药性增加，造成二重感染，导致患者住院时间延长；在另一方面也造成医疗资源的浪费，增加患者的医疗负担[1]。临床儿科抗菌药物滥用问题严重，调查结果显示，儿童感染性疾病的病死率约为36%，感染后滥用抗菌药物居病死原因的第4位[2]。因此，合理应用抗菌药物对控制细菌感染、降低病死率和减少耐药菌具有重要意义。我院儿科主要病种为呼吸系统疾病，为严格执行《抗菌药物应用指导原则》和2015年版《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院临床药师将2017年1—12月支气管肺炎患者住院病历作为依据，进行医嘱点评并药学干预。通过对药学干预效果的点评，分析儿科抗菌药物使用情况，改善临床上合理用药率，提高患者的用药安全度。

1 资料与方法

1.1 数据来源 数据来源于2017年1—12月我院儿科十个治疗组，每组每月随机抽取10份住院病历，共计1 200份。患者年龄均<18岁，所患疾病均为支气管肺炎。临床药师于2017年7月初进行抗菌药物专项整顿，故将1—6月病历作为对照组，7—12月病历作为观察组，两组各600份病例。 两组患者的年龄、性别构成等均无统计学差异(P>0.05)，可进行对比研究。

1.2 方法 本院临床药师定期对儿科医师开展抗菌药物合理使用相关法规培训，并实施考核；进行医嘱审核，对不合理医嘱及时与主治医师沟通，督促主治医师进行更正；药师参与会诊，协助医师合理用药；对重复出现的不合理用药情况上报医务处给予一定的绩效处罚；定期进行医嘱点评总结并反馈给临床。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0软件对数据进行统计，干预前后抗菌药物医嘱不合理率的比较使用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后抗菌药物医嘱不合理率比较 我院儿科不合理用药常见类型主要为给药频次不当、用法用量错误、联合用药无指征、重复用药、抗生素级别过高、给药疗程过长，其中前三个问题较为突出。对照组合理医嘱439份(73.17%)，不合理医嘱161份(26.83%)；观察组合理医嘱502份(83.67%)，不合理医嘱98份(16.33%)，经过抗菌药物专项整顿，抗菌药物使用不合理情况大幅下降(26.83% VS 16.33%，P<0.05)，较前半年减少10.5%，差异有统计学意义，药学干预效果显著。

2.2 不合理医嘱情况

2.2.1 给药频次不当：此类问题在抗菌药物不合理应用中的比例最高。β-内酰胺类药物属于时间依赖性抗菌药物，大多数药物半衰期较短，需要一日多次给药，才能使T%>MIC维持在40%～50%，获得满意的杀菌结果和防止或减少耐药菌株的产生。通过审核医嘱，可以发现我院存在频次问题的多为美洛西林舒巴坦和头孢噻肟舒巴坦。

2.2.2 用法用量错误：主要表现为给药剂量偏大，儿童的肝肾功能发育不完善，抗菌药物的PK/PD参数不同于成人[3]，因而儿童患者多采用体重给药的方式。实例：某患儿，4岁，体重17kg，诊断为支气管肺炎，给予头孢噻肟舒巴坦1.5g溶于50ml 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，3次/d，根据说明书上的用法，头孢噻肟舒巴坦应按75～150mg/(kg·d)给药，患者体重17kg，给药剂量应为每日1.275～2.550g，该患儿给药剂量偏大，会导致不良反应概率增加，并且会增加患儿家庭的经济负担。

2.2.3 联合用药不合理：抗菌药物合理联合可以扩大抗菌谱，减少不良反应，降低耐药性，发挥协同作用。儿童支气管肺炎一般是属于社区获得性肺炎，最可能的病原菌为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。实例1：某1岁患儿，给予美洛西林舒巴坦1.25g bid ivgtt+利福霉素120mg qd ivgtt治疗支气管肺炎。美洛西林舒巴坦钠可以覆盖支气管肺炎的大部分致病菌，而利福霉素的说明书目前规定本药主要针对结核杆菌感染，以及联合用于难治性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染，患者病情较轻，不需要联合用药。实例2：患儿，1岁，体重10.5kg，给予阿奇霉素100mg qd ivgtt ，3d后停药，换用利福霉素钠125mg qd ivgtt。阿奇霉素具有较长的抗生素后效应(PAE)，且其半衰期可长达35～48h，停药后3d儿童机体内血药浓度仍然较高，超过最低抑菌浓度，通常情况下采用间歇给药的方式较为合理，不需要加用利福霉素。这既可以提高患者依从性，又可以减轻患者的医疗负担。

2.2.4 抗生素级别过高：支气管肺炎在临床上一般为经验用药，针对常见病原菌可选用青霉素、大环内酯类以及第一、二代头孢等抗菌药物。实例：患儿，4岁，16kg，发热伴咳嗽2d，给予头孢噻肟钠0.5g bid ivgtt。头孢噻肟为三代头孢，抗生素级别过高可加重细菌耐药，建议换用一、二代头孢菌素。

2.2.5 给药疗程不当：根据《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定，针对感染性疾病抗菌药物的使用，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h。实例：某9岁支气管肺炎患儿，给予美洛西林舒巴坦钠治疗7d后情况明显好转，咳嗽、咳痰等感染症状消失，实验室指标正常，应予停药。疗程过长易造成二重感染[4]，也浪费医疗资源。经治医生应时刻关注患者实际病情，结合病原菌及抗菌药物的特点制定合理给药疗程，并及时调整给药方案[5]。

3 讨论

支气管肺炎是儿科常见感染性疾病之一，是儿童住院的主要原因，目前患儿对抗菌药物合理应用的关注度越来越高。支气管肺炎的常见致病菌为革兰阳性细菌：金黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌等和革兰阴性细菌：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MC)，抗菌药物多选用β-内酰胺类和大环内酯类[3]，我院目前临床上常用药物有头孢噻肟舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、头孢噻肟钠、头孢地嗪钠、阿奇霉素、利福霉素钠等。通过审核1 200份支气管肺炎患儿的医嘱，可以直观了解儿科抗菌药物应用的不合理情况。

近年来随着医疗水平的不断提高，抗菌药物种类与数量也在不断增加。抗生素滥用问题也日益严峻，干预前我院抗菌药物的频次问题、用法用量问题、级别过高较为突出，通过近期药学干预取得了一定成效，但仍未彻底改善，为了保障临床安全、有效、经济用药，今后的药学干预还需要做到以下几个方面：(1)每月抽查一定数量的用药医嘱，分析总结抗菌药物使用的不合理情况，及时填写“医嘱点评信息表”并反馈给临床科室；(2)加强与医生沟通临床上常见的不合理医嘱与用药问题，提高医生的责任心；(3)医院每季度举办合理用药宣讲会，由临床药师主讲，加强对全院医务人员抗菌药物相关知识的学习和规范化培训，提高医生合理用药意识[6]；(4)医院加强抗菌药物的管理，完善抗菌药物临床应用的奖惩机制和监督机制，按照《抗菌药物临床应用指导原则》制订相关临床应用程序，并促使医务人员严格遵守；(5)建立奖罚措施，并把处方合理率与科室绩效挂钩，以此提高临床的合理用药水平，保障患儿用药安全；(6)定期举办用药知识培训班，加强对医生的专业水平教育[6]。

儿科临床合理用药的要求是达到临床治疗效果最佳、药物利用方面最经济和药物不良反应最轻微。除了临床医生的自我提高，临床药师也要在实际用药上充分发挥作用。由于儿科群体的特殊性，儿童理解能力差，用药依从性低，药师需要做好对家长的用药指导，交代药物用法、用量、适应证、不良反应、注意事项等，减少或避免出院后发生不合理用药。医药联合，更有效率地保障患者用药安全，避免医疗纠纷。

综上所述，经过2017年对儿科住院医嘱的药学干预，我院儿科抗菌药物应用情况得到了明显改善。药学干预有利于促进抗菌药物的合理应用，减少不良反应的发生，避免医疗资源的浪费，对于医院合理用药规范化管理具有重要意义。