从风胜湿论治腹泻型肠易激综合征

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(1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 55002；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

腹泻型肠易激综合征 (diarrehea-predominant pattern irritable bowel syndrome，IBS-D)是以腹部疼痛或不适，伴有泄泻的功能性肠病，常呈持续或间歇发作，在临床上被认为是一种缺乏实质的形态学或化学改变的胃肠道功能紊乱性疾病[1]。中医将其归为“泄泻”“腹痛”“肠郁”范畴。中医认为湿邪是导致本病的一个重要致病因素，正如《素问·六元正纪大论》所言“湿胜则濡泻”。《内经》首见“风胜湿”理论，《素问·阴阳应象大论》认为“湿伤肉，风胜湿”，指出“祛风胜湿”可治疗因湿邪引起的有关疾病。根据异病同治的思想，本研究将对“风胜湿”理论在治疗IBS-D上的应用作一探讨。

1 风邪与IBS-D病机的相关性

祖国医学并无“肠易激综合征”之名，但有类似的病证记载。IBS-D可归属于中医“腹痛”“泄泻”范畴。根据五行相克理论，木克土，肝木不调，横克脾土，或脾虚土郁，易被肝木所乘,正如黄元御所说：“泄利者，肝脾之陷下也。”[2]《医学求是》有云: “木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”由此可见，IBS-D的主要病机为木郁土湿，肝脾两脏功能失调在IBS-D发生发展过程中起着至关重要的作用。

IBS-D常表现为阵发性腹泻、腹痛，往往急迫、难以抑制，但可自行缓解，与“风邪之为病，善行而数变”“风盛则挛急”的证候不谋而合，巢元方在《诸病源候论·水谷痢候》中提出：“夫久水谷痢者，由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。 虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。”结合“风邪伤人，必入空窍”，可见风邪为泄泻致病的重要原因之一。

《类证治裁》提出：“风依于木，木郁则化风。”肝五行属木，脾归土，肝风内动，风胜则乘土，脾之运化不及，则发为泄泻。风性主动，客居肌肉致肌肉挛急，因此常伴阵发性腹部疼痛，综合历代经典，结合IBS-D临床证候表现，可知风客胃肠、脾虚湿盛为腹泻的主要病机。

2 风胜湿论治与IBS-D的相关性

2.1 古代医家对“风胜湿”理论的认识

总结历代医家从“风胜湿”理论治疗腹泻的经验，可以发现如下规律：①从升降浮沉方面，采用风药升阳止泻，李东垣指出：“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。”指出气机不升是导致泄泻的主要原因，而食积不运，湿停下焦则是气机不降的表现。李东垣将羌活、升麻、柴胡、独活等性温味辛而气薄药物称为“风药”。取其升阳之意用于治疗腹泻疾病，解释清暑益气汤中升麻、葛根的作用时又提出“甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也”；②从寒湿的角度，使用风药温中散寒化湿。《古今医案按·卷二·泄泻》载：“张子和治赵明之，米谷不消，腹作雷鸣，自五月至六月不愈。诸医以为脾受大寒，屡用圣散子、豆蔻丸等，俱不效。”就是说当时许多医生认为患者赵明之是脾胃受寒，运用圣散子、豆蔻丸等均无效，张子和却认为“春伤于风，夏必飧泄，飧泄者，米谷不化而直出”，又说“久风入中，则为肠风飧泄，中者脾胃也，风属甲乙，脾胃属戊己，甲乙能克戊己，肠中有风故鸣”，患者两手脉皆浮数，是表证的征象，可用发汗治疗，一旦风邪随汗出，腹泻就好了。于是用火盆放在床下，同时服用麻黄发汗，闭门隔热，没过多久，患者汗出如雨，又没过多久后泄泻就好了。IBS-D主要症状为腹痛、腹泻伴肠鸣，与风邪导致的泄泻类似，依据异病同治的原理，可将“风胜湿”理论应用于IBS-D的治疗。

2.2 “风湿胜”理论治疗IBS-D的用药规律

风药具胜湿、升阳、疏肝止泻的功效，疏肝理气，兼以健运脾胃，升发脾阳，清升浊降，泄泻自消[3]。故临床上治疗IBS-D时，多在抑木扶土的基础上配伍风药，疗效常出乎意料。IBS-D患者腹泻重要病理因素为湿邪，湿邪重浊黏滞，而脾脏喜燥恶湿，湿盛则土湿，湿邪困脾，导致脾脏运化失司，水液流通不畅，则发为腹泻。李东垣有云: “诸风药皆是风能胜湿也。”就是说因为风药性多苦、温，苦能燥湿，温可补脾阳而除湿，加之风药气薄，善行走窜，可发表宣散水湿，犹如风动静水，使瘀滞湿邪运化，使脾运燥湿止泻，恰如《内经》所言: “寒湿之胜，助风以平之。”明·刘草窗创立痛泻要方时，加入防风，取“风能胜湿”之意，作为理脾引经要药。脾胃属于中焦，是气机升降的枢纽，湿邪困脾则清阳不升，如《黄帝内经》云：“清气在下，则生飨泄。”水谷精微不能上输于肺而散布全身，而直趋大肠发为泄利。由于风药味辛香，善于升浮阳气，可升提下陷之清气；辛可助气运行，香味醒脾化湿明显，可以调畅中焦气机，清气升而浊气降，泄泻自止。

3 病案分析

患者步某，女，39岁，2016年9月13日初诊。主诉：反复腹泻、腹痛3年。现病史：3年前患者常因情志刺激、外感风寒而出现腹痛、腹泻，泄后痛减，日行3～4次，粪质溏稀，夹有泡沫，曾先后口服蒙脱石散、参苓白术散、藿香正气丸等药物，症状稍缓解，但每遇情志刺激或饮食不调又反复发作，一周前因情志刺激上证加重，刻下：腹泻，质稀夹有泡沫，受冷及情绪抑郁时症状加重，伴阵发性腹痛，泄泻后痛减，小便调，纳可眠差。舌质淡红，舌体稍胖，脉象沉细涩。既往史：无特殊。西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻；中医辨证：土虚木乘、风客肠胃；拟方：方选《脾胃论》中升阳除湿汤加减：防风15g，升麻10g，柴胡6g，羌活12g，党参15g，炒白术15g，葛根15g，陈皮15g，干姜15g，乌梅15g，益智仁20g。中药5剂，每日煎1剂，煎至300mL，早晚分服。2016年9月18日复诊。服药5副后上述症状消失，饮食可，二便调，睡眠转佳，舌质红，舌苔薄白，脉细。继服原方5剂，巩固疗效，1月后电话随访病愈。

按：此患者以腹泻、腹痛为主诉就诊，医者以脾胃虚弱证选用蒙脱石散、参苓白术散治疗，疗效不明显，其原因忽略了风寒久居肠胃的病因病机和情志刺激后加重的证候表现，故重新辨证为土虚木乘、风客肠胃，选用升阳除湿汤加减治疗，收到立竿见影的效果。方中以升、羌、防一类风药祛风胜湿、升举清阳，诚如《医方集解》所言“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿”，是理脾引经要药，柴胡疏肝理气；再用参、术、苓、陈、葛根健脾燥湿；又加入干姜、乌梅、益智仁温阳化湿、脾肾同补，特别是益智仁温中止泻不可缺少；诸药相合共奏祛风止泄、疏肝健脾之效。

4 结语

腹泻型肠易激综合征主要症状为腹痛、泄泻，饮食不节及在情志刺激下最易发病。现代医学认为是因为肠道受刺激后应激性增强，引起5-羟色胺释放增多，刺激肠道导致蠕动增强，甚至产生肠痉挛[4]。目前，常规手段检测不出细菌、病毒，其中相当一部分患者伴有明显的焦虑、抑郁倾向[5],应用抗生素和解痉药、止泻药等治疗效果不佳，调节肠道运动功能紊乱和菌群失调的药物，如匹维溴铵(得舒特)、马来酸曲美布汀片、双歧杆菌等只能暂时有效。中医讲求整体观念，注重情志问题，在治疗IBS-D时有一定的优势，目前取得了较好的疗效；但是IBS-D发病复杂，容易反复，从风论治，运用“风胜湿”理论适当配伍风药常能取得更好的临床疗效。