应用《内经》理论浅析肾心痛

2019-02-26 00:10
亚太传统医药 2019年1期
关键词:肾阴肾阳心脉

(福建中医药大学,福建 福州 350004)

《黄帝内经》[1]将心痹分为真心痛与厥心痛,并认为前者为心痹病重者,后者为心痹病轻者。根据《灵枢》,厥心痛又可按脏腑辨证为:脾心痛、胃心痛、肝心痛、肺心痛、肾心痛。此分类法分别为相对应脏腑患疾,久病及心或病邪之气上逆而发的心痛。兹就《内经》对肾心痛的认识进行整理分析,结合名家辨证处方,探讨肾心痛的理论依据、病变机理、转消之机及治法方药,不拘泥于传统理论,悖谬之处 还望同道指正。

1 肾心痛的定义

在《诸病源候论》中,医家巢元方总结先贤观点,认为思虑过度、耗损心气、劳伤心神、心虚则邪气易乘,病邪留滞,发为心痹。其中对心痹之轻者厥心痛,《难经》:“其五脏气相干,名厥心痛。”杨玄操认为厥心痛为脏腑病气上逆于心,乘心而痛,为病因非始于心而致心痛之疾。《内经》:“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。”综上,厥心痛的基本病机有多种致病因素,如外感六淫、饮食失节、内伤七情、起居无常等因素导致脏腑阴阳失衡,气虚血亏,气机失调,痰从中生,阻滞经脉,瘀阻不通,引起心痛。其中因肾虚演变为濡养失源,温煦无力,进而心之阴阳失衡,引起心脉瘀阻发为心痛,名曰“肾心痛”。

2 肾心痛的病因病机

人体的五脏六腑是互相依存、制约的关系,当其关联遭到破坏,便会产生相关联的疾病;与厥心痛相关性最高的是肾、脾、肝三脏的虚损,而肾尤为关键。肾水能上济心阴,心火可下温肾阳,水火既济,阴阳平衡,精神乃治。肾为先天而蕴藏后天,肾无实证,故肾虚为肾心痛之根本。《内经》认为年过四十,阴气过半,阳气渐衰,其本始虚,加之起居无常或病后失养等皆为致虚之因。

若肾阳亏损,君主之心失于温养,心阳不足,不足以温散阴寒,则阴寒凝滞,心脉紧束挛急,引起心痛;肾阳亏损致阳不化气,湿浊停滞,邪气归于心可发心痛;若湿浊之气停滞,久易化热,凝练而成痰浊,闭阻脉络,气滞血瘀,心脉失畅,乃发心痛;若肾阳亏损引起气化失司,精气无法上荣至心,心脉失养,因虚起风妄动于心,心之脉络痉挛发为心痛。

肾阴的物质基础为肾中精气,若肾阴亏损,肾水无法上济心阴,心阴生化无源致心火缺乏心阴的制约而亢于上,进而下汲肾水,久则肾精耗损。精血同源,精亏则血虚,血虚则脉络失充,更加无力上济心脉,心脉失于濡养,日久则引致心痛。《张氏医通》有言:“肾心痛者,多由阴火上冲之故。”张璐认为肾心痛多由相火上逆所致。相火寄于肝肾之中,依靠肝血肾精濡养,若肾阴虚损,致使肝木失荣,则相火亢胜,进而灼烁津液凝聚成痰,闭阻心脉,引致心痛;肾阴亏损,相火妄动,动则精失,失则阴伤,直指人心,发为心痛。

总之,肾心痛之病因病机可以用不足与不通概括。本虚为不足之始,以肾阴、肾阳平衡关系失常为根本,引起相关脏腑功能紊乱导致心痛;不通则以肾阴、肾阳平衡被破坏为基础,复加内伤七情,或外感六淫,或起居无常,或他病久治不愈等各种病理因素,而引起心阳受损,无力主导血脉、病邪之气,积聚其中,痰浊中生,脉络阻滞,气血循环不畅,造成气瘀血阻,甚则瘀滞不通,引致心痛。

3 肾心痛的辨证论治

肾心痛心肾同病,由肾及心。肾阴亏损无法上济心阴,心血生化乏源,肾阳亏损使心阳失于温煦,心肾不交,水火失济,肾虚为本,心痛为标,本虚标实,虚实错杂。《内经》:“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。”《圣济总录》总结《内经》对肾心痛症状的描述,认为肾心痛的关键为少阴经脉经气失常,临床表现应参考少阴经在人体的循环、分布路线,并分清阴阳虚实,以滋肾阴、壮肾阳治疗肾本为主,同时对兼证辅以活血化瘀、和气化痰、通络止痛等对证之法,标本同治,以奏心肾并调之效。

肾心痛临床表现与少阴经循行路线密不可分,足少阴经通过脊柱(长强)属于肾脏;其中肾脏部直行脉:从腹上通横膈,内结于胸,沿咽喉上行,最终结于舌根;肺部支脉:从肺中发出,与心相络,内结于胸,和心包经相对接。故本病的主证为心痛彻背,背痛彻心,胸背拘急。并根据病因可将其分为肾阴虚证、肾阳虚证。

肾阳虚证:肾阳主人一身之阳气,各脏腑均靠其温煦之功维持生理功能。肾阳虚证具有以上主证,兼见佝偻不伸、腰酸膝软、足跗肿胀、按之凹陷、畏寒肢冷等。舌体胖大,质淡,苔滑润。脉细弱、弦紧、沉涩,尺部尤甚,亦可结代。立温阳活血法,选《金匮要略》金匮肾气丸合《医林改错》补阳还五汤化裁。金匮肾气丸为阴阳两补之方,主要通过补肾滋阴,以达肾气充实、阳气振奋之效,体现了阴中求阳的治法;补阳还五汤为治因虚致瘀之要方,此助补虚逐瘀之效以缓心痛;两方合用标本兼顾。

肾阴虚证:心阴需肾阴上济濡养,方能使血脉充盈、通畅,其功能活动并得以正常运行。肾阴虚证具有以上主证,兼见夜间盗汗、五心烦热、口渴咽干等。舌质红嫩,苔少或光而无苔,或有裂纹。脉沉细、小数,或虚大无力,尺部尤甚。立滋阴益气为法,选《金匮要略》六味地黄丸合《医学启源》生脉散化裁。六味地黄丸三补三泻,将泻寓于补之中,以补为主,补泻相辅相成,以达补不留邪、泻不伤正之效;合生脉散进一步益气养阴清心,以制相火,使气津得复,脉道得充,以缓心痛。

《内经》认为肾主一身之阴阳,为一身阴阳之本,在疾病发生过程中,常相互影响。肾阴虚进一步发展,便可损及阳气,即“阴损及阳”;同样由肾阳虚进一步发展并损及阴气,为“阳损及阴”。故张景岳在《景岳全书》中提出“阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭”的理论,并以此指导调和阴阳之法。不论滋阴或补阳之法,不可单纯使用滋阴、补阳药物,应各自相对佐以温阳、滋润之品,以助生化之力。根据不足和不通的病因病机,以一虚一实的辩证关系进行辨证论治,在治疗上以肾为根本,兼顾心痛,标本同治,心肾并调。

4 验案一则

女,56岁,2014年11月3日初诊。患者2年来反复胸闷、心悸,曾就诊于当地医院,诊断为冠心病,经治疗后疗效不显。现主要证候:胸部闷痛加剧,放射至手臂内侧及背部,伴心悸、乏力,偶有咽喉紧缩感,乏力倦怠,精神不振,腰酸痛,肢冷。舌质淡红,苔白滑,脉沉涩。心电图示:左前分支阻滞,II、III、AVF、V1-V4导联ST-T改变。CAG示:RCA(-),LM(-),LAD中段狭窄约50%,LCX中段狭窄约60%。西医诊断:不稳定性心绞痛;中医诊断:肾心痛,肾阳虚证。治以温肾助阳,行气活血;组方:肉桂6g,枸杞子15g,桃仁9g,山药15g,黄芪18g,当归9g,茯苓15g,红花9g,赤芍12g,川芎12g,制附片6g,山萸肉10g,丹参15g。水煎煮,早晚分服。

服上方7剂后,精神好转,胸闷隐痛明显改善,但仍偶有心悸、乏力,咽喉紧缩感较前缓解。患者病情较前明显改善,而其证候、病机没有变化,故“效不更方”,继予上方治疗。共治疗2月余,期间对上方进行临证加减,共服70余剂,不适症状皆除,复查ECG示ST-T改变较前改善。

按:患者由胸闷隐痛,连及背部,诊断为肾心痛。纵观其证:患者腰酸痛,精神不振,乏力,困倦,肢冷,结合舌脉可知肾阳亏虚,阳虚气化不利,心阳得不得温煦,心气渐虚,日久心脉推动乏源,脉络瘀阻,终致心痛。今处方以金匮肾气丸合补阳还五汤化裁治疗,其中制附、肉桂补火助阳,温经通脉;山茱萸、茯苓、山药补益肝脾肾三脏,固本培元,资先后天之本;丹参、桃仁、赤芍、川芎、红花、当归、黄芪活血益气,通脉止痛;枸杞子滋补肝肾之阴,益精固本。药证合拍,患者经多次复诊,不适渐除,复查ECG改善显著。

5 结语

通过对《内经》的研读,发现通过脏腑辨证辨析厥心痛,可以使我们对厥心痛的病因病机、转消之机及治法方药有更为直接、深入的理解。通过脏腑辨证,厥心痛的病因病机被进一步细化,将致病邪气分属至各脏腑,而非拘泥于传统的广义病邪之气犯心致病;其病变的转消之机条理更为明朗清晰。本研究以肾心痛作为转消之要,扼要阐明其机,并总结各大医家经验对其辨治,另附验案一则,进一步论证厥心痛的辨治,以期更有效地造福于患者,服务于临床。

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