下肢慢性溃疡感染病原学特点及耐药性分析

杨 旭，赵 钢，贾 振，徐永彬，戚 昊

下肢慢性溃疡是指超过1个月以上仍未愈合的溃疡，是外科的常见病、多发病，多发于中老年人[1]。本病是一种较复杂的疾病，影响多达 3%的成年人口[2]。这种溃疡病因复杂，病程较长，多合并感染，且愈后极易复发，治疗难度大，严重者甚至会出现“癌变”或需要“截肢”[3-4]。目前国内对于创面感染的病原学和耐药性报道相对较少，而是主要集中研究下肢慢性溃疡的发病机制、治疗以及并发症的预防[5]。本研究选择2016年10月－2017年6月在黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科进行治疗的61例下肢慢性溃疡感染患者，通过药敏结果制定出合理、有效的用药方案，以缩短疗程、改善预后[6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共61例，男35例，女26例。年龄30～92岁，平均（66.2±10.2）岁。病程114年，平均（7.1±2.8）年。其中静脉性溃疡10例，为淤积性皮炎破溃；动脉性溃疡51例，为下肢动脉硬化闭塞症和2型糖尿病足病。根据国家医药管理局制定诊断标准，排除心肝肾等主要脏器功能严重障碍者，精神病及严重感染、病情危重者。入院前1周均未行任何抗感染治疗。

1.2 标本采集 于患者入院第1天（未使用任何抗菌药物前）给予0.9%Nacl注射液清洁创面及其周围组织，按照无菌技术操作规范采集标本，在感染创面处用无菌拭子对分泌物进行取样或刮取组织，将取样标本迅速置入无菌管中，立即送往医院检验科进行检测。

1.3 细菌培养及药敏试验 所有采集的标本依照《全国临床检验操作规程》进行细菌分离，细菌培养及敏感性试验分析采用法国梅里埃公司VITEK-60型全自动细菌鉴定和药敏分析系统。依据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)制定的相关标准进行操作并对结果判读，药敏试验判读结果分为三种，分别为敏感、中介和耐药。采用国家菌种保存中心标准菌种为药物的敏感性试验培养的设定质控菌株，质控菌株分别为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌 ATCC35218和ATCC25922。

1.4 统计分析 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用例数或百分比表示。

2 结果

2.1 病原菌 61例创面分泌物中，共培养出病原菌52株，其中革兰阳性菌19株，占36.5%；革兰阴性菌28株，占53.9%；真菌5株，占9.6%。见表1。

2.2 革兰阳性菌耐药率 19株革兰阳性菌中，多重耐药菌8株（金黄色葡萄球菌6株，表皮葡萄球菌和模仿葡萄球菌各1株），占42.1%。经统计分析，所有革兰阳性菌对青霉素和复方新诺明的耐药率最高，未发现耐万古霉素、利奈唑胺菌株。见表2。

表1 下肢慢性溃疡患者感染病原菌分布比例

表2 革兰阳性菌耐药率

2.3 革兰阴性菌耐药率 28株革兰阴性菌中，多重耐药株有20株（15株为肠杆菌科），占71.4%。经统计分析，所有革兰阴性菌对复方新诺明及氨苄西林的耐药率最高，未发现耐美罗培南菌株。见表3。

表3 革兰阴性菌耐药率

3 讨论

下肢慢性溃疡形成的主要原因是皮肤软组织缺损合并慢性感染，创面经久不愈是其最突出的特点。中医学根据溃疡的起病部位、发病病因的不同，将其归属于 “臁疮” “脱疽” “疮疡”等疾病范畴。《外科正宗》曰：“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐烂或津淫瘙痒，破而脓水淋漓”。西医根据病因不同，将下肢慢性溃疡分为创伤性、感染性、营养代谢性3类[6]。在临床上，感染常常是导致溃疡创面长期不愈的重要原因之一，也因此增加了疾病的疗程和治疗的难度。所以，积极预防创面的感染至关重要。一旦出现感染，应及时应用相应的抗菌药物。但由于近年来抗菌药物的滥用，使得菌株的耐药性逐渐加强甚至出现改变，因此应该及时、正确、合理地使用，从而提高疗效，缩短疗程，并且减少耐药性及不良反应的发生。

细菌培养结果显示，病原菌共52株，其中革兰阴性菌共28株，以肠杆菌为主；革兰阳性菌19株，以金黄色葡萄球菌为主；真菌5株。所有病原菌中以革兰阴性菌为主导，这与王晓栋等[7]报告的269例下肢溃疡病原菌耐药性监测中以革兰阳性菌为主的结果不同，但与孟艳鲜等[8]和赵俊文[9]的报告相似，究其原因可能与近年来抗生素的滥用有关，同时由于溃疡的形成是一个慢性的过程，患者病程较长，经过反复经验治疗，也可能导致机会感染和革兰阴性菌感染比例增加。除此之外，大范围细菌谱变迁可能也是原因之一[10]。

药敏结果显示，检测出的19株革兰阳性菌，均为葡萄球菌属，其中≥3种的多重耐药菌8株，6株为金黄色葡萄球菌。菌株对青霉素及复方新诺明的耐药率较高，但未发现耐万古霉素、利奈唑胺菌株。因此万古霉素、利奈唑胺可用于由金黄色葡萄球菌导致的感染的首选药物[11-12]。28株革兰阴性菌中，20株为多重耐药菌，其中肠杆菌科15株，其对复方新诺明的耐药率最高，其次为氨苄西林，对美罗培南、亚胺培南等耐药率较低，与相关报道较为一致[13-14]。碳青霉烯类抗菌药物，如美罗培南等，一直是超广谱β-内酰胺酶或AmpCβ酶的肠杆菌科细菌治疗首选药物，在治疗中可优先选择[15]，但2005年后，对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌在美国、法国、希腊、南美和澳大利亚等多个国家和地区报道逐渐增多[16]，碳青霉烯类耐药菌在全球范围广泛传播，并且检出率呈现逐年升高的趋势[17]。此次研究中就出现了耐亚胺培南菌株，但其耐药率较低，碳青霉烯类药物依然可以作为治疗多重耐药菌感染的首选药物，但是应根据药敏试验结果联合使用氨基糖苷类抗菌药物和其它敏感药物。

下肢慢性溃疡的感染程度常影响其预后，如果能在感染初期及时进行细菌培养及药敏试验，并根据其结果选择最佳抗菌药物进行治疗，减少经验用药，就可以及时控制感染进一步加重。同时，由于病程较长，创面病原菌种类以及菌株药物敏感性易产生变化，所以需要根据创面感染的变化，定期进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果调整用药方案，减少耐药性发生的同时，也可以有效促进感染创面的愈合，缩短疗程，改善预后。