超声引导经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折

黎高明，倪红联，谢 伟，徐 农，邵文飞，郑建平，朱康祥

随着老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折已成为一个重大的社会问题。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasy, PKP）为目前治疗骨质疏松性椎体骨折的主要方法，但术中需要多次C臂X线机透视，增加了患者和术者的辐射量。随着超声设备和技术的发展，术中超声引导在脊柱方面的应用与发展也越来越受到关注。2016年1月—2017年10月，我们采用超声结合C臂X线机术中透视技术以PKP治疗骨质疏松性椎体骨折，取得良好疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共60例，男20例，女40例，经我院伦理委员会批准，均签署患者知情同意书。按ASTLOF评 分，T=4分10例，T=5分25例，T=6分17例，T=7 分8例。病程1～21 d，平均4.3 d。伤椎分布于T10 5例,T11 10例,T12 11例，L1 12例，L2 10例，L3 6例，L4 5例，L5 1例。常规行X线、CT、MRI及骨密度检查。纳入标准：（1）年龄55～85岁。（2）骨密度T值＜-2.5 SD。(3)影像学确诊为T10～L5任一单个的椎体压缩性骨折。（4）非其他病理性骨折。（5）可耐受手术治疗，配合随访。排除标准：（1）无法耐受手术治疗。（2）骨折为爆裂骨折，椎管内有占位骨片或脊髓神经损伤。（3）骨折为病理性骨折，手术部位皮肤条件差。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各30例，两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n, %,）

表1 两组患者一般资料比较（n, %,）

年龄 （岁） 72.9±8.8 70.2±8.2 P＞0.05性别 男 11 9 P＞0.05女19 21部位 T10～T12 13 14 P＞0.05 L1～L5 17 16 ASTLOF评分 T=4 4 6 P＞0.05 T=5 13 12 T=6 9 8 T=7 4 4 VAS评分 8.3±1.5 8.3±1.6 P＞0.05椎体前缘相对高度（%） 74.9±8.3 73.5±7.9 P＞0.05 Cobb角（°） 17.4±3.3 17.8±3.3 P＞0.05

1.2 治疗方法 观察组取俯卧位，过伸体位结合手法行骨折复位。俯卧，腹部悬空。C臂X线机透视，定位伤椎并做椎弓根体表定位。选用低频凸阵超声探头，找到伤椎上下关节突和横突位置。在上关节突与横突交角处，在超声引导下行局部麻醉，超声下置入穿刺导针。C臂X线机透视确认穿刺针尖位置，透视像“眼睛”正位（左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置），侧位沿椎弓根方向穿刺。当正位到达椎弓根内侧缘，侧位到达椎体后壁，表示穿刺成功。同时超声判断导针是否进入椎管。建立工作通道，置入扩张球囊。C臂X线机透视确认球囊位置、扩张程度和椎体恢复高度情况，满意后取出球囊。在C臂机透视下，由椎体前部逐步向后注入面团期骨水泥。待骨水泥填充满意或有外溢时，停止注入。术中密切注意双下肢感觉、活动及生命体征。

对照组术前准备同观察组。根据C臂X线机透视椎弓根体表投影位置，在皮下及关节突周围行局部麻醉。根据术者手感、经验及透视辅助,将穿刺针置于椎弓根透视像“眼睛” 正位（左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置）。侧位沿椎弓根方向穿刺，当正位到达椎弓根内侧缘，侧位到达椎体后壁，表示穿刺成功。其余操作同观察组。

1.3 观察指标 （1）观察围手术期相关指标：记录两组骨水泥灌注量、住院天数、手术时间、术中透视次数和术中骨水泥渗漏情况；（2）疼痛视觉模拟评分（VAS）、椎体前缘高度比值、和Cobb角：两组术前和术后3天进行胸腰椎X线检查，测量并计算椎体前缘高度比值和矢状位后凸Cobb角，并记录疼痛VAS评分，VAS评分共10分，分值越高疼痛程度越高；（3）术后并发症：记录两组术后末次随访时邻近椎体骨折和伤椎椎体再骨折等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计量资料以描述，采用两独立样本间的t检验进行组间比较，采用配对t检验进行同组前后比较。计数资料采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例均获随访，随访时间8～12个月，平均10.2个月。两组在骨水泥灌注量、住院天数方面无明显差异（P＞0.05）。观察组手术时间和术中透视次数明显少于对照组（P＞0.05）。见表2。两组术前与术后VAS评分、Cobb角、椎体前缘高度比值均明显改善（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。两组均有1例出现骨水泥渗漏，但无临床症状。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（）

表2 两组患者围手术期相关指标比较（）

手术时间(min) 31.3±3.2 45.2±2.8 P＜0.05术中透视次数 8.6±1.2 14.6±1.3 P＜0.05住院天数（d） 5.2±1.2 5.3±1.4 P＞0.05骨水泥灌注量(mL) 4.8±0.8 4.8±0.9 P＞0.05

表3 两组患者术前及术后VAS评分及椎体前缘相对高度和Cobb角比较（）

表3 两组患者术前及术后VAS评分及椎体前缘相对高度和Cobb角比较（）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05

VAS评分 椎体前缘相对高度（%） Cobb角（°）观察组术前 8.3±1.5 74.9±8.3 17.4±3.3术后 2.4±0.4a 86.3±9.4a 9.5±2.9a对照组术前 8.3±1.6 73.5±7.9 17.8±3.3术后 2.4±0.5a 85.7±9.3a 9.6±2.7a

3 讨论

随着老龄社会的到来,骨质疏松性椎体骨折已经成为的一种常见病、多发病[1]。传统的手术治疗方式是脊柱后路切开复位内固定术，但因麻醉及创伤大等原因，患者不愿接受。而且因骨质疏松等原因，内固定失败率高[2]。1998年PKP应用于椎体压缩骨折以来，已广泛应用于老年骨质疏松性骨折，成为治疗老年骨质疏松性骨折的常规术式。骨质疏松性椎体骨折是一种低能量损伤，不同于普通的胸腰椎骨折，因而在治疗策略上不能等同于普通的胸腰椎骨折。郝定均等[3]采用ASTLOF评分系统评估胸腰段骨质疏松性骨折，从伤椎形态学改变、伤椎MRI检查、骨密度和疼痛四个方面进行评分，对于T＜4分的采用保守治疗，T=4分采用保守治疗或者受伤治疗，T≥5分建议采用手术治疗。Xu 等[4]认为，ASTLOF评分在治疗骨质疏松性椎体骨折中具有良好的可重复性和可信度。

随着近年来PKP的广泛应用，术者的放射暴露问题越来越得到重视。目前常用的术中定位采用的是C型臂X线机透视，其操作具有一定的局限性，如图像限制于二维图像信息，透视过程依赖于操作人员的熟练程度以及C型臂X线机的频繁移入移出。如何减少术中透视次数，减少术者和患者放射暴露，提高手术安全性，成了近年来越来越多学者研究的课题。俞阳等[5]采用远程注射推进装置辅助PKP，明显减少手术人员的放射暴露，且骨水泥灌注更佳。柏涛等[6]采用自制简易定位器进行经皮椎弓根穿刺技术，可显著降低术中透视次数和穿刺时间，减少了患者和医护人员接触的放射量，缩短了手术时间，提高了手术安全性。王献宇等[7]采用骨填充网袋灌注骨水泥治疗Kümmell病，可有效降低骨水泥渗漏发生率。但是昂贵的价格也限制了其在临床中的广泛应用。近年来，术中CT和术中MRI在脊柱外科中的应用也开始增多，增加了术中的精准度，但是设备昂贵的价格限制了其在基层医院的开展。

近年来骨超声导航技术在传导参数和成像系统方面的研究有了较大进展，目前在脊柱外科领域也广泛用于腰椎穿刺术、腰椎神经根阻滞术等方面。由于术中超声可进行实时动态成像，从而可以更精准的实施手术操作[8]。Kantelhardt等[9]首次将超声成像技术应用于椎弓根落地置入术中，检查钉道是否完整，椎弓根各壁是否穿破。Yamada等[10]报道，采用10 MHz的超声探头对牛椎体骨厚度进行成像研究，发现该频率的超声穿透深度约为0.64 cm，可达到建立钉道时对椎弓根上下前后四壁成像深度的要求。Toktas等[11]报道，对26例脊髓肿瘤患者行肿瘤切除时使用超声成像技术进行动态监测、评估肿瘤程度，其中22例患者肿瘤彻底切除，准确率达84%。相对于CT、MRI等体积较大设备，因不易移动而更加省时。邱鹏程等[12]采用超声引导下脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症，有限提高手术效率、提高手术安全性，同时缩短手术时间。

我们在行PKP时，采用术中超声引导技术进行局部麻醉，达到麻醉部位准确，节省时间。采用术中超声引导技术进行导针置入，可增加导针置入准确性，减少术中透视次数，从而缩短手术时间。而且术中超声透视可监测穿刺针误入椎管和骨水泥漏入椎管，增加手术安全性。相对于常规C臂X线透视技术，术中超声引导技术结合C臂X线技术能够明显缩短手术时间，减少术中透视次数。但是，术中超声成像技术对临床医生关于各组织结构在超声下的成像形态的识别能力要求较高，因此掌握此技术有一定的学习曲线。只有掌握超声的成像原理，不断总结经验，才能充分发挥术中超声引导技术在PKP和其他脊柱外科手术中的应用。