低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉在椎间孔镜术中的应用

罗 曼，耿立成，高 涛

随着微创手术不断发展，经皮椎间孔镜间盘髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ，PTED)在腰椎间盘突出症中的应用日益广泛[1-2]，该手术具有切口小、创伤小、出血少、机体恢复快、临床疗效确切等明显优势[3-4]。但镜下视野及操作空间相对较小，为避免神经损伤，需要术者与患者沟通互动，患者需按指令活动下肢，因此多在局麻和硬膜外麻醉下施术。本研究选取我院自2017年3月—2018年3月收治的PTED患者50例，观察0.3%罗哌卡因持续硬膜外麻醉行PTED的麻醉效果，并与局麻组作比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共50例，其中男39例，女11例；年龄29～58岁，平均年龄（34±17）岁；BMI18～28 Kg/m2，平均（23±7）Kg/m2；ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。均为单纯腰椎间盘突出症（不合并腰椎管狭窄），其中L4-L5间盘突出36例，L5-S1间盘突出14例。无中枢神经系统疾病；无凝血功能、心肺功能异常；无酒精、阿片类药物及其他镇痛药物过敏或依赖史；无语言交流障碍。采用随机数字表法分为硬膜外组（R组）和局麻组（L组），每组25例。R组男19例，女6例；年龄29～57岁，平均年龄（33±17）岁；L组男20例，女5例；年龄31～58岁，平均年龄（35±15）岁。两组由同一组医生完成手术。本研究获本院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁食，禁饮8 h以上，均无术前用药。建立外周静脉通道，静脉输注生理盐水5 mL·kg-1·h-1，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2），面罩吸氧。R组选择L2-L3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管5 cm。平卧位后通过硬膜外导管注入2%利多卡因（批号1711021，天津金耀药业有限公司）3 mL，确定无全脊麻反应，10 min内分2次注入0.3%罗哌卡因（批号PS05073，AstraZenaca公司，瑞典）15 mL，注药速度为0.3 mL/s。采用针刺法测定感觉阻滞平面，麻醉平面满意后（T10～S2左右）侧卧位开始手术。麻醉过程中发生低血压[收缩压降低幅度＞基础值25%或＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）]时，在适当补充液体的同时静脉注射麻黄碱5～10 mg。当发生心动过缓（HR＜50 次 /min）时，静注阿托品 0.25～0.5 mg。L组直接侧卧位在手术部位定位局部注射0.5%利多卡因，逐层局部浸润麻醉，包括皮内、筋膜、肌肉层10 mL。在C臂X线透视下，穿刺针经椎间孔方向抵达上关节突位置再注射10 mL。尤其上关节突的阻滞要完善，以阻断感觉神经，保留运动神经功能。手术开始后，根据患者疼痛情况分次静脉注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。效果不满意可间隔30 min再次给药。

1.3 观察指标 观察记录麻醉开始前基础值（T0），手术开始切皮（T1）、分离肌肉韧带组织（T2）、术中钳取髓核牵拉神经根（T3）、术毕缝合皮肤（T4）各时段的MAP和HR。采用视觉模拟评分（VAS评分，无痛为0分，剧烈疼痛为10分）评估T1～T4各时段患者痛觉阻滞程度。VAS评分3分以下即为镇痛满意。采用改良Bromage评分法评价运动阻滞情况，评价标准：0分无运动阻滞；1分不能抬腿，但膝、踝关节能运动；2分不能弯曲膝部，但踝关节能运动；3分髋、膝、踝关节均不能运动。

1.4 统计学处理 采用SPSS24.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者一般资料各指标和手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血流动力学变化 R组生命体征平稳，各时段MBP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。L组T3时段MBP、HR高于R组，也高于同组T0时段（P＜0.05），其余时段无明显变化。见表1。

表1 两组患者各时段MBP和HR的比较（）

表1 两组患者各时段MBP和HR的比较（）

注：与R组比较，aP＜0.05；与本组T0比，bP＜0.05

R 组 94.32±4.31 92.24±4.29 91.22±4.27 91.40±4.30 93.28±4.28 72.83±4.61 73.88±4.59 74.16±4.58 72.92±4.60 73.82±4.61 L 组 93.29±5.10 93.73±5.12 94.37±4.99 109.31±6.76a、b95.25±5.16 75.27±4.62 76.28±4.59 77.37±4.60 91.72±6.95a、b76.26±4.61

2.3 痛觉阻滞 镇痛满意率R组为92%（23 例），L组为60%（15 例）。两组痛觉反应均多发生在T3时段，即挤压硬膜囊，刺激神经根，钳取髓核时，有下肢放射痛。但R组痛觉阻滞良好，疼痛轻微，而L组下肢放射痛阻滞欠佳（P＜0.05），余时段两组痛觉阻滞差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者各时段VAS评分的比较（）

表2 两组患者各时段VAS评分的比较（）

注：同时段与R组比较，aP＜0.05；与本组余时段比，bP＜0.05

R 组 1.02±0.56 0.96±0.51 2.36±1.16b 0.98±0.52 L 组 0.99±0.43 1.07±0.55 6.87±1.71a 1.10±0.67

2.4 运动阻滞 两组改良Bromage评分均为0，均无运动阻滞发生，R组双下肢虽痛觉反应减退或消失，但运动功能影响轻微，2 例诉抬腿略感吃力，但仍能做抬腿动作。两组运动阻滞无差异。

2.5 不良反应 R组未出现不良反应；L组恶心呕吐、眩晕各1 例，考虑与阿片类药物反复应用有关。舒芬太尼应用L组10 例，而R组2 例，L组由于镇痛不全，舒芬太尼应用明显多于R组（P＜0.05）。

3 讨论

PTED具有微创、恢复快、疗效好等优点，目前已成为腰椎间盘突出症的常用治疗方式[5-6]。麻醉选择多为局部浸润麻醉[7-8]，优点是方便快捷，麻醉风险小，费用低廉，术中患者能及时反馈，防止误伤神经根。但局麻镇痛效果欠佳，尤其在挤压硬膜囊，刺激神经根，钳取髓核时，下肢放射疼明显，部分患者难以忍受。且疼痛刺激导致患者心率增快，血压升高，增加了合并高血压冠心病患者的风险。同时，阿片类镇疼药物的应用增加了恶心、呕吐、眩晕等不良反应的发生。这些在本研究中再次得到证实。

低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉用于PTED已有文献报道[9-10]。罗哌卡因是椎管内麻醉常用的局麻药物，用于硬膜外阻滞可产生良好的感觉-运动阻滞分离效果。要达到痛觉阻滞完善，运动阻滞轻微，双下肢活动自如，关键在于罗哌卡因浓度的选择。以往报道多选择0.2%罗哌卡因，黄森等[11]将0.2%罗哌卡因20 mg加舒芬太尼5μg硬膜外注射用于PTED，效果优于局麻。但镇痛不全者4例，高达20%。0.2%罗哌卡因是分娩镇痛[12]和硬膜外术后镇痛[13]的常用浓度，均是在腰麻或硬膜外负荷量之后再经硬膜外持续泵注给药。为避免连续硬膜外注射产生延长的腿部运动阻滞，浓度选择都偏低。因此本研究认为，0.2%罗哌卡因虽运动阻滞轻微，但用于PTED浓度过低，镇痛不全。

孙雪峰等[14]研究认为，罗哌卡因硬膜外镇痛时，运动阻滞的半数有效浓度是0.404%（95%可信区间为0.382%～0.426%）。这一浓度就是引起50%患者运动阻滞的最低硬膜外罗哌卡因浓度，其评价标准是，如果患者能在床上垂直抬起健侧腿并维持6 秒以上，则被认为无运动阻滞。因此，本研究选择介于二者之间的0.3%的罗哌卡因硬膜外注射。结果证实，R组20 例均无运动阻滞发生，改良Bromage评分均为0，且痛觉阻滞良好，镇痛效果满意。尤其在刺激神经根钳取髓核时，效果明显优于L组。使得患者在保持互动同时，手术全程感觉更舒适，提高了对手术的耐受力，也使手术操作过程更加专注流畅。同时，由于0.3%罗哌卡因15 mL浓度低剂量小，机体干扰小，术中生命体征平稳，不良反应轻微，对于高血压冠心病患者更加安全。本研究中，手术均在1 h以内完成，罗哌卡因硬膜外用量15 mL即可满足需要，T10平面感觉阻滞时间可维持2 h。对于手术操作不熟练、手术时间过长的病例，还可硬膜外酌情追加罗哌卡因用量，在手术时间上具有良好的可控性。

Zhu等[15]在132 例65 岁以上老年人群PTED的回顾性分析中证实，0.25%罗哌卡因硬膜外麻醉与局部麻醉取得了相似的临床疗效，硬膜外麻醉在疼痛管理上有更好的表现。与本研究结果相比，其浓度选择更低。分析原因为，老年人群生理结构随年龄增长发生明显变化，硬膜外腔容量减小，其对麻醉药物的敏感性增加，获得相同阻滞平面所需的局麻药剂量随年龄增长而减低[16]。综上，0.3%罗哌卡因15 mL硬膜外麻醉行PTED麻醉，效果优于局麻，充分发挥了低浓度罗哌卡因感觉运动阻滞分离的优点，既满足手术镇痛需要，又不影响运动神经，使患者能够很好地配合手术。