新时代医学伦理学如何回应现实问题——中华医学会医学伦理学分会第二十届学术年会会议纪要

陈 化

随着生物技术的临床应用日益广泛，医学科学研究不断深入，现代医学面临的伦理问题与道德挑战更加严峻。作为以实践为导向的学科，医学伦理学亟需对现实问题作出回应，这种回应不仅是寻求一种现实答案，更是对“何为理想医学”终极问题的思考。2019年7月20日～21日，由遵义医科大学承办的中华医学会医学伦理学分会第二十届学术年会在红色圣地——贵州遵义隆重召开，主题为“理想的医学与理性的医学”。

开幕式上中华医学会医学伦理学分会主任委员、《医学与哲学》杂志主编赵明杰教授总结了第八届委员会近两年完成的常务工作。赵明杰主委强调，医学伦理学的生命力植根于临床实践，其发展必须与临床实践紧密结合；随着生物医学技术不断应用临床，社会对于医学价值认识不断改变，我们对于医学伦理学成为“显学”充满信心，医学伦理学的“春天”已经来临！遵义医科大学校长刘建国对于此次学术年会在遵义召开表示热烈欢迎，向各位专家介绍遵义医科大学的历史变迁与发展现状，并预祝此次会议取得圆满成功！中华医学会副秘书长王大方指出，医学伦理学年会在遵义召开，没有医药企业的参与，使会议更加纯粹与神圣。贺建奎事件与近年来科研诚信问题的发生，使医学伦理学备受关注，中华医学会将一如既往地支持医学伦理学发展，希望广大医学伦理学者，立足实践，围绕国家健康战略，直面临床实践与生物医学研究的热点与难点问题、伦理问题展开研究。此次会议收到论文近120篇，参会学者与专家300余人。与会代表围绕机构伦理、伦理审查、临床伦理等热点问题展开深入探讨。

1 机构伦理与伦理审查问题

《医学与哲学》杂志原主编、现名誉主编杜治政教授以“善治与改革呼唤医疗机构伦理”为题做大会报告。医疗机构在现代医疗秩序与医疗服务中的关键地位决定了机构伦理是全面落实医学伦理学的重要环节。机构伦理是机构对社会的公开承诺，取信于社会的基础，是成员行为的道德风向标与机构成员团结的凝结剂，也是执行卫生保健政策的铺路石，消除政策落实障碍的舆论屏障。机构伦理应该包含其追求目标、实现手段以及内部外部关系等几个维度。在现代社会中，医院由单一的治病救人到承担教学、科研与医疗等职能的转变，随着市场机制对医疗的渗透，医院变成医学技术集大成的中心，由医生主宰变成技术主宰，医院人性异化日益突出。传统的人道主义、人文关怀受到冲击，导致医疗公平可及性受到威胁，结果是医患信任的消退。加强医疗机构伦理，必须处理好义利问题，坚持人道主义、以病人为中心、公平正义、诚信责任几个原则，其中人道功利主义是跳出医院追求利益怪圈的总原则。

首都医科大学原党委副书记李义庭教授做了“伦理管理、伦理审查面临的新形势、新要求及审查重点”大会报告，从生命伦理学经典文献的诞生与生命伦理丑闻事件切入，结合近几年国内科研领域发生的重大事件，阐述了伦理审查在现实中面临的新形势与新要求。李教授认为，伦理存在于世界的各个领域，随着高新技术的广泛应用与资本对于医学领域的冲击，人类资源管理涉及国家利益、主权与安全，促使伦理审查面临两难选择。基因编辑事件等，促使我们反思生物技术本质与伦理学本质，伦理审查出现国际化、规范化、区域化与专业领域化趋势。为保护受试者权利，伦理审查应遵循知情同意原则、控制科研风险原则、依法赔偿原则与特殊保护原则等。在基因编辑婴儿事件之后，我国加快制定生物医学研究、应用的法律法规与伦理指南，如《生物医学新技术临床应用管理条例(征求意见稿)》，成立国家生物技术伦理指导委员会，从严依法依规处理相关事务。需要健全完善受试者保护体系，突出伦理审查重点，深化伦理审查改革与伦理管理，才能建立兼顾高效协同与专业胜任、多样化发展与多模式并存的伦理审查。

国家卫生健康委员会医学伦理专家委员会副主任委员、上海中医药大学樊民胜教授做“医学伦理审查的热点与面临的挑战”的大会报告，以医学发展离不开伦理为切入点，剖析医学伦理审查的热点与面临的挑战。樊教授认为，现代医疗的特殊性决定它不能按照市场经济法则来处理，而必须需要医学伦理委员会来处理医患间公平正义。医学发展面临前所未有的机遇，如癌症治疗、干细胞研究等，要求伦理审查必须介入。面对我国医学伦理审查遭遇的挑战，不仅需要加强医学人文教育，而且要求继续加强国际交流，创立我国的医学人文体系。

对于伦理审查与受试者保护的专场讨论十分热烈。陆军军医大学周吉银副研究员的报告“我国受试者保护体系的现状与建构”，指出受试者保护体系比较薄弱，需要从国家层面与医院层面完善体系建设。北京大学肿瘤医院伦理委员会秘书廖红舞报告了“临床研究的监管与伦理审查”，指出需要提升伦理审查能力，辨识研究特定风险，落实受试者权益保护。南通大学附属医院张涛教授论证了“伦理委员会的道德责任”，指出道德责任缺失，要求加强伦理委员会道德责任需要完善质量管理体系、利益冲突管理、风险防控，推进道德责任制度化。武汉大学中南医院黄笛讲师从制度、组织、技术、监管四个层面对比分析国内外医学研究伦理管理，提出了我国医学研究伦理现存的问题及未来发展改进的方向和建议。南方医科大学陈化教授系统性考察了医患信任与知情同意制度建构的历程变迁，指出信任危机催生知情同意实践困境，价值转型是建构现代医患关系的重要途径，完善知情同意制度是建立医患信任的坚实基础。复旦大学上海医学院研究院伍蓉研究员阐述了多中心临床研究伦理审查模式，强调逐步建立基于信息化平台的单一中心伦理审查模式，建立各中心伦理审查有明确的职责分工、顺畅的沟通机制以及兼顾质量和效率的协作运行机制。复旦大学附属金山医院医学伦理委员会主任委员乔田奎考察了某医院初始伦理审查的问题，强调研究方案设计的科学性、公平性、风险告知充分等是研究者伦理意识和能力的关键，需要信息化管理、个性化辅导等。上海市医学伦理学会常务理事薛迪教授报告了“干细胞研究与应用的伦理问题、伦理规范与伦理审核实践”，指出我国公立医院干细胞临床研究伦理审查基本把握了伦理审查的要素，但收益与风险评估是伦理审核的难点。北京协和医院白桦医生分享了“抗肿瘤新药临床试验中严重不良事件的伦理审查”，指出不同类型抗肿瘤新药严重不良事件表现不同，伦理委员会需要掌握相关药物的知识，严格审查以保障受试者的安全。

2 身体伦理与器官移植伦理

中华医学会医学伦理学分会秘书长、广州医科大学刘俊荣教授以“当代生命技术伦理的困惑与反思——基于身体伦理的视角”为题做大会报告，刘教授从现实中变性手术、器官移植等伦理问题提出，身体在场是回答生命、自我等生命技术伦理的本体论问题。人的生命是一切生命技术理论的最终指向，是不同生命伦理学派不可回避的问题，贯穿生命伦理学发展的始终，决定了伦理学派的基本倾向与性质。自近代理性哲学以降，以笛卡尔、洛克等为代表的理性哲学将自我等同于“心灵”、人格，将自我纳入先验的判断视域中，自我成为与智力、反思相关的概念，只是盛装智力、潜意识的精神容器。从哲学角度看，身体是考察人的生命的重要向度，人的生命是种生命与类生命的统一，技术与身体关系存在多种解读，身体的技术异化绝不是单纯的生理问题，也与社会文化、价值信念、生活态度等息息相关。异化身体的自我认同并不单纯是个体对自我的反思性理解，而是个体与社会互动建构的过程，社会需要尊重个体的自主。

广州医科大学叶岸滔博士以“脑机增强的伦理挑战”为题做报告，考察了脑中插管、脑机治疗到脑机增强的知情同意、公平可及性与记忆力增强等伦理问题，强调高度重视技术风险，明确技术的边界，明确主体责任。中南大学刘星副教授考察了神经成像技术的发展，疾病、个性与智力的信息，大脑与行为之间的关系。指出“是”与“应该”间的鸿沟决定了需要建构符合伦理的科学研究与技术应用规范。周吉银副研究做题为“人工智能的医疗伦理审查”的报告，分析人工智能在诊断上的应用与信息提供，强调伦理审查要注意适用范围、研究要求与资料完整、风向控制与软件更新。香港城市大学翁若愚副教授考察“香港的器官捐献模式”的特点以及价值，香港城市大学丁春燕副教授以“西班牙器官捐献模式及对我们的启示”为题做报告，剖析了西班牙器官捐献模式的特点及其对我国的借鉴意义。福建医科大学附属漳州市医院伦理委员会秘书蒋辉则以“公民死亡后器官捐献的伦理审查与监督程序设计及法律依据”为题报告，强调建立医院器官捐献伦理委员会并设立医院病人死亡后器官捐献的告知制度与流程，明确伦理审查与监督标准，增进社会对器官捐献伦理的认识和支持度。陆军军医大学伦理委员会委员段鸿彦则分享了器官移植的微信伦理审查模式。

3 学术治理与医学伦理教育

北京大学张大庆教授以“学术治理体系的建构”为题做大会报告。2019年6月中共中央办公厅和国务院办公厅的《关于进一步弘扬科学家精神加强作风和学风建设的意见》强调，加强作风与学风建设，营造风清气正的科研环境。张教授指出，近五年来我国论文撤稿数量未见明显下降趋势，学术不端论文数量不断增加，加强学术治理的重要性日渐凸显。张教授在考察国外对于学术治理的相应对策基础上，回顾了我国学术治理路径对策的历史变迁，并建构了知识发现与技术创新的学术治理模型，强调学术自由是权利，学术民主是机制，学术治理是责任。

赵明杰主委以“科研诚信与负责任的科研行为”为题做大会报告。他认为，诚信是科研的基础，然而科学知识生产方式与行为规范的变化，使科研诚信受到诸多因素的干扰，科研不端行为的核心在于科研诚信的缺失。负责任的科研行为是理想的研究行为，近年来科研成果以SCI影响因子作为评价标准，导致科研成果被操纵的现象。医疗领域的SCI唯一化与泛化严重影响了医疗与教学工作的正常开展，甚至产生了医务人员逃离的现象。《医学与哲学》杂志联合国内多家机构召开学术研讨会，组织发布“正确处理SCI论文与医疗、教学、科研关系的倡议书”，多名医学院士联合签名。对于基层医务人员，我们更应该完善符合基层实际的评价体系，克服唯论文、唯学历的倾向。负责任的科研行为是二战后系列事件，如纽伦堡审判等反思的结果，这要求科学研究比以往更需要伦理指引，科学家的责任表现为对于研究数据、研究方法与手段符合伦理规范，还表现为不做违反伦理的研究。

在医学伦理教育分会场中，山东大学齐鲁医学院曹永福教授总结了新中国成立以来的医学伦理建设成就，尤其是新时代“健康中国战略”对于医学伦理学建设的意义，指出新中国的医学伦理是对国际、国外医学伦理的批判与吸收。云南财经大学蔡昱教授从畏死的恐惧审视了人的“道德-伦理”状况，提出人类文明再启蒙及其医德培养的可能路径，如节制欲望等。厦门大学附属中山医院周鸿艳副教授从伦理视角考察了标准化病人应用于医学教育中存在的问题，认为标准化病人不是真正的病人，难以进行准确的疾病诊断、风险评估，更难以保证有效的知情同意、角色扮演滥用危及“标准化病人”安全等一系列伦理挑战。海军军医大学常运立副教授从科尔伯格的“三水平六阶段”道德发展理论入手，认为道德创伤是不同道德水平的对抗，是道德发展逆序与偏离的结果，加强道德模拟训练是预防道德创伤的重要方式。

4 医学伦理准则与临床伦理

会议邀请世界医学会《医学伦理学国际准则》修订工作组主席、德国医学会国际事务部负责人Ramin W.Parsa-Parsi医生做主题报告“超越医生誓言：世界医学会对于医学伦理学国际准则的修订”。世界医学会的核心使命在于确保医学伦理学的最高标准，培育良善的医学实践，提升与健康相关人群的权利等。《日内瓦宣言》作为“希波克拉底誓言”的现代版，是二战中道德溃败伦理反思的结果，也是临床医学专业人员入门誓词。2016年，《日内瓦宣言》的修订被提升日程，其目标在于为医务人员提供升级的，具有现代意蕴、宽泛但足够精炼的誓言。修订内容包括：(1)将尊重的对象拓展为“老师、同事与学生”;(2)医者首要考虑的内容是“病人健康与福祉”，尊重病人的自主与尊严;(3)为了病人利益与医学进步，我愿意共享我的医学知识;(4)为提供高标准的照护，我将保护好我的健康、福祉与能力。同时，Parsa-Parsi医生还分享了《医学伦理学国际准则》(1949年)的修订计划。强调修订的核心在于将文件从医者组织拓展到医生、患者与社会层面。两个文件的修订对于医生的自我认同具有重要意义。

在临床伦理分组中，学者围绕临床伦理困境、临床伦理咨询、抗菌药物使用与家庭医生签约等展开讨论。协和医科大学张新庆教授认为，伦理难题与临床困惑是临床伦理研究的突破口。首都医科大学梁立智副教授则考察了共同协商决策中的伦理咨询问题，认为角色定义与咨询模式，是未来需要考虑的一个议题。陆军军医大学第一附属医院伦理委员会秘书蒋璐灿剖析了临床抗菌药物的滥用之源，提出需要在医院层次、行业层次以及管理层次，提供伦理保护机制。首都医科大学彭迎春副教授分析了家庭医生签约在服务合同内容与契约履行方面的不平衡，为使家庭医生签约更好地落实到基层，需要明确临床医生定位，完善配套政策。兰州大学张云德副教授分析了“心智障碍生育权的伦理保护”，考察我国现有法规对于心智障碍群体生育权的政策规定，针对其问题提出帮扶的应对性举措。四川大学张洪松副教授认为过度医疗在司法规定上的双轨并行特征，容易导致价值冲突，为此需完善其法理治理与第三方鉴定制度。空军军医大学的张秋菊副教授探讨了“军事医学伦理学的叙事医学方法”，认为叙事医学有助于军医在战场上的沟通技能、提升战场道德认识并减少伦理困惑。哈尔滨医科大学贺苗教授从伦理学角度思考“晚期癌症患者疾病叙事”，以观察和深度访谈的方式呈现两位癌症患者的疾病叙事，剖析他们的生存困境与知情同意等伦理问题。大连医科大学石悦教授剖析了“医疗纠纷解决过程中的伦理缺陷及进路”，认为医疗纠纷需要关注伦理手段，坚持以人为本、换位思考与公平公正，方可有效解决医疗纠纷。

5 生命伦理与公共政策

会议邀请香港城市大学范瑞平教授做“生命伦理研究与公共政策”特约报告。范瑞平教授认为，理论研究与应用研究是生命伦理学研究的两个向度，后者具有公共政策的意义。公共政策分为一般的、综合的与深远的三个层面，一般的公共政策需要考虑“四原则”；综合的公共政策满足国家伦理学委员会，定位中高级司法决策，需要掌握生命伦理学理论；深远的公共政策，定位于立法决策，具有文化自觉与文明发展的意义。总言之，三种公共政策具有不同的需求、要求和追求。

中华医学会对外联络部项目主管赵伟立以“助力国际医学交流与发展：医学伦理先行”为题做大会报告。赵伟立从中华医学会参与全球卫生治理与促进国际医学交流的作用出发，展望医学伦理学在国际交流中的作用。全球卫生面临空气污染与气候变化等多项威胁，世界卫生组织发布《第十三个工作总规划》提出三个“十亿”目标。中国承担应尽的国际责任和义务，并积极打造“健康丝绸之路”，倡导和促进全球卫生合作。中华医学会自建立伊始就以“巩固医家友谊、联络华洋医界”为使命。近年来，加入和交往的国际医学组织交流工作呈现“四多”特点。中华医学会与其他国家医学学会尤其是重点国家医学会交流日益活跃，依托“一带一路”建设以我国为主的国家交流平台。世界医学会是代表医生发声的非营利性和非政府性国际教育和学术组织，在推动当代医学发展与社会进步中发挥了积极作用。医学伦理学分会是世界医学会的三个理事会之一，在医学会决策咨询中扮演重要角色。医学伦理学分会可以通过参与世界医学会医学伦理委员会顾问工作，文件修订、评论与起草工作，将国际伦理准则引入我国并提出伦理倡议，促进国内医学伦理学发展，同时发出中国声音并贡献中国智慧。

围绕近年来的数据共享问题，学者们展开深入讨论。北京大学受试者保护体系办公室主任张海洪讨论了研究数据共享的意义及伦理争议，并提出了从伦理规范到最佳实践的伦理路径。北京大学李晓洁博士后分享了谷歌流感趋势预测失败看健康大数据的伦理问题，阐述个体权利与公共善之间的冲突，剖析了预测失败的被动共享、算法黑箱等根源，从伦理学提出解决冲突的整体主义原则与最小侵害原则。北京大学健康医疗大数据国家研究院冯瑶博士分享了健康医疗大数据优良实践的伦理共识，共识是在保护个人健康数据权利前提下，为确保公民健康、维护公共利益与增强国家竞争力，强调个体权利的内容及其与公共利益的关系。协和医学院林玲探讨了神经科学数据应用引发的隐私问题，指出神经科学数据触碰了个体的“思想隐私”，提出了个体隐私保护与公共利益的平衡方式。

6 结语

会议期间，分别召开了中华医学会医学伦理学分会第八届常务委员会议、全体委员会议、青年委员会议与各学组会议，总结了各自工作并对未来规划展开深入讨论。闭幕式上，赵明杰主委认为，此次会议主题具有极强的时代性，议题多元且参与度高，确保会议质量并达到了预期，是一次理论与实践相结合的研讨会。赵明杰主委期待各学组加强监视，兑现竞选承诺，推进学会建设；同时，此次会议得到了世界医学会大力支持，对于世界医学会明年在中国召开充满期待！