“自然重建理念”对矫形外科发展的意义

郭保逢 臧建成

2007年4月，《中国矫形外科杂志》出版了一期“Ilizarov技术专刊”。由著名矫形外科专家秦泗河教授组稿，在国内首次集中发表了21篇Ilizarov技术相关论文，全面介绍了Ilizarov技术生物学理论、基础研究及国内的临床应用进展和理念创新。秦泗河教授经过对Ilizarov技术大量临床应用实践结合哲学思考，首次阐述了一个新的医疗理念：骨科“自然重建理念”[1-2]。“自然重建理念”强调通过适度的外部干预，充分激发和调动人体自身的组织修复重建功能来治疗各种肢体残缺畸形。十二年来在“自然重建理念”推动下，秦泗河矫形外科甚至中国矫形外科事业蓬勃发展，古老的矫形外科专业重新焕发了生机！笔者跟随秦泗河教授从事矫形外科十年，亲历和见证了这个理念指导下的矫形医学在国内由复苏到繁荣，它像是一股春风，吹来了矫形外科发展的春天；它又像一股暖流，温暖了医患之间的情感，为当代医学发展方向、医患关系等敏感问题的处理带来了诸多有益启示！因此，笔者借助对“自然重建理念”的理解，联系对当前医学发展现状问题的一些思考，抛砖引玉，展望临床医学发展未来。

1 平衡与健康的自然法则

医学发展至今，技术的进步日新月异，新技术、新材料不断催生新的科技产品并应用在患者身上，与此同时，在强大的市场推动下，以高科技产品和技术手段征服或战胜疾病的思维模式日益膨胀，医学出现了忽视自然规律、对人体过度开发的现象，一定程度上在局部疾病治疗的同时却打破了人体自身的生态平衡。现代医学的发展仅百余年历史，但直立行走的人类在数百万年前就出现了，可以说人体是自然界中结构最复杂、调节最完美、对环境适应能力最强、对疾病和创伤自然修复能力最完善的物种之一。疾病状态就是人体内环境稳态破坏或者说自然平衡被打破而出现的机体功能紊乱。就像自然界存在的很多奇妙的平衡一样，人体的新陈代谢，每个器官的功能均有属于自己的运行规律和平衡，如骨骼系统的成骨与破骨平衡。脊柱疾病在人类非常常见，从猿进化为人后开始直立行走，脊柱即起到了人体“中流砥柱”的作用，为了适应直立行走脊柱也进化成为人体最大的运动器官。它由多节动态椎体与其间的椎间盘、周围的椎间关节以及肌腱、韧带稳定结构紧密连接，从而构成人体三维动态的中心平衡力学轴。脊柱的稳定就是靠周围这些肌腱、韧带构成的大量立体三角区结构来维系其全方位、多角度的稳定。任何一部分构成稳定结构的组织劳损或病变都会打破脊柱的平衡稳态导致众多的脊柱疾患。祖国医学讲究阴阳平衡，强调人体是大自然的一分子，相对于大自然，人的五脏六腑除了自身需要达到阴阳平衡外还要与周围的环境达到完美的平衡，人体才能维系健康态。健康的人体存在内环境稳态，亦即人体内部的生态平衡，人体存在对各种刺激的反馈机制和自我调控重回稳态的机制。人体的组织器官受到创伤或破坏，同样会启动自我修复机制，这就是人体的自然调节。秦泗河教授在长期应用Ilizarov技术的医疗实践中逐渐形成了肢体残缺修复的“自然重建理念”，在医疗服务中重视维护人体生态平衡，给现代医学注入了新的哲学理念。Ilizarov技术诊疗骨科疾病，较少需要高、精、尖的设备和昂贵的器材，不需要大的皮肤切口和人体内部复杂技术操作，医生通过安装在体外可调节的外固定器，给病变部位创造一个合适的生物力学环境，通过外固定器操纵骨与软组织的愈合过程。例如，像先天性胫骨完全缺如这样的罕见病例，患者是无法用患肢正常负重的，传统治疗除了截肢似无别的选择。但应用Ilizarov技术仅需要在小腿穿针安装一个外固定牵伸器，装配外固定矫形器将膝关节控制在中立位让患肢负重行走，残存的腓骨与关节在负重应力下获得良好再生，竟然能出现结构适应于功能的变化，可见人体生命组织对应力变化神奇的适应性！在矫正肢体畸形的同时，不能忽略心理健康。秦泗河教授长期从事肢体残疾矫形康复事业，所面向的残疾人群除了肢体残疾外，这个群体普遍存在着心理问题，秦教授在每一个患者住院和手术前都会鼓励患者，从这一刻开始其自身命运即将改变，要带着虔诚的心和坚强的毅力和医生一起负重前行，美好的未来掌握在自己手中。由此可见，秦教授从一开始就十分注重患者的身心健康和身心平衡，并在此基础上创立了特色的“快乐骨科病房”。因此，疾病要痊愈要么引导自身调节重回内环境的平衡稳态，要么人为干预建立新的平衡。但是就目前的医学发展技术水平而言，后者要么很难做到，要么要付出高昂的代价。

2 Ilizarov技术与骨科“自然重建理念”

日常生活中我们有很多关于自然的哲学，如人与自然和谐相处，遵循自然规律，汲取自然精华等。纵观文明的发展史，优秀的科学家一定是在探索和运用自然规律来推动社会进步，利用自己掌握的知识做对人类有益的事。医生是生命的守卫者，是患者将健康乃至生死相托付的人，有良知的医者同样是要不断探索生命规律，利用自己的知识帮助患者管理和重建健康，而不是借助与患者间知识不对等的优势来谋取暴利，否则就愧对医生这个神圣的称谓！近年来常常看到医患关系紧张，医暴事件频发，虽然不排除个别媒体为博人眼球、断章取义的不实报道，但一定程度也反映了医疗市场的不良现象。一方面是患者把看病当作交易，我给你钱你就得把病给我治好；一方面是部分医生的道德缺失，缺乏人文关怀，因眼前小利而违背自然规律行医，失去患者信任甚至身败名裂。原本人与人的关系变成了人与金钱的关系、人与机器的关系，出现了过分商业化、过分技术化的倾向，出现了人们常说的“道德沦丧”与“技术崇拜”。骨科“自然重建理念”正是在中国大地如火如荼的开展市场经济，而医疗行业同样出现了“简单问题复杂化”、“过度医疗现象”、“学术活动商业化”、“医生成为厂商代言人”、“替代重建扩大化的倾向”等把人体作为市场被开发利用的大背景下提出的。

Ilizarov技术作为20世纪经典的骨科技术，是骨科发展史上的里程碑，它开创了肢体损伤自然修复重建时代，在肢体延长、骨缺损修复、骨与关节畸形矫正等方面取得了巨大成功。Ilizarov牵拉成骨理论诞生之前，肢体延长是采用一次性延长然后中间植骨的办法，延长长度有限而且牵拉痛会令患者恐惧！一次一个膝关节远端截肢的患者来找Ilizarov医生，问有没有办法使他的膝下残端变长一些，以便安装假肢。Ilizarov医生告诉他可以先装上外固定架、截断骨骼，然后将断端牵开，过4个月～5个月后行断端间植骨。但几个月过去后，患者并未回来找医生，又过了半年，Ilizarov医生偶然遇到那位患者，发现截骨的地方已经完全愈合，残端已经变长，也无需任何植骨。Ilizarov医生由此开始观察牵拉成骨现象，并在20世纪50年代初完善了他的外固定架理论基础和实际应用。

Ilizarov医生总说：“从自然中学习。”Ilizarov技术治疗骨科疾病以骨与软组织自然重建为主，技术手段为通过穿针固定技术、安装不同构型的外固定器械，配合有限的手术，对治疗部位施加缓慢、稳定的牵伸张力刺激，根据“Ilizarov张-应力效应”原理，启动病变区域组织细胞的生长潜力，刺激组织再生而逐渐修复骨与软组织缺损，重建肢体功能。手术创伤小，一般不会产生严重并发症。秦泗河在运用Ilizarov技术的临床实践中，结合达尔文“自然选择”进化论、中国“天人合一、道法自然”的哲学思维，提出了“自然重建理念”[3]。“自然重建理念”强调手术过程中对该保留的组织要尽量保留，不该切除的组织不要轻易切除！如传统骨科为了骨折坚强固定，超范围使用钢板时必然破坏骨膜与骨折周围血液循环，增加骨不愈合及骨不连风险。治疗骨不连为了植骨和内固定对骨折端进行剥离和部分切除，可能会发生新的骨感染和骨缺损。曲龙等[4]提出骨搬移治疗骨缺损过程中的“哈尔滨现象”，就是在应用Ilizarov骨搬移外固定装置治疗骨缺损过程中，以每天1mm的速度逐渐移动被截断的游离骨段，骨段在一种规律牵拉和压缩应力作用下将缺损部修复。在骨搬移过程中，骨缺损内有软组织甚至感染组织嵌插在中间，治疗过程中这些组织不用清除，并不影响骨的合拢愈合，甚至一部分变成了骨组织。这种现象是不可思议的！既往教科书上教的是如何把骨与骨间的软组织清除，然后充分植骨，否则骨是不会愈合的[5],而骨搬移的过程与结果恰恰相反，这一现象也充分证实了机体具有极大的自然修复潜力，医生的责任主要是创造条件来调动这种自然力。在矫形外科最常见的僵硬性马蹄内翻足的治疗，传统方法采用一次性矫形，需要通过大切口广泛软组织松解结合三关节截骨融合，为了避免术后皮肤张力过大坏死往往需要去除较多的骨质，这样会很大程度牺牲足的大小。Ilizarov技术应用后只需要微创小切口部分软组织松解和三关节面去除软骨面，残余的畸形可以通过Ilizarov外固定足踝牵伸器术后缓慢牵伸矫形、早期负重锻炼，这样缓慢牵拉后激发组织再生潜能、促进血液循环，既避免了皮肤张力过大坏死的风险，又能促进关节面融合固定，这种以延长治疗时间来换取严重畸形的矫形空间符合自然重建的客观规律。多发性关节挛缩症是因肌肉、关节囊及韧带纤维化，引起以全身多个关节僵直为特征的综合征。传统方法需要关节松解手术，为避免血管神经损伤，对于重度关节挛缩畸形一般部分松解术后骨牵引，需要术后长时间卧床，即使如此手术创伤会造成术后二次瘢痕挛缩，容易出现畸形复发。Ilizarov关节牵伸术不需要开放手术松解挛缩的关节，仅在关节周围穿针固定安装环形Ilizarov外固定牵伸器，通过缓慢、稳定、持续牵伸，术后边负重边治疗，能够实现牵拉组织再生，纠正极重度关节挛缩变形。再如，慢性骨髓炎是骨科医生最怕碰上的疾病之一，在门诊被此病困扰几年甚至几十年的患者并不罕见，因此被称为不致死的癌症。但究其原因，慢性骨髓炎的病因除了开放性骨折感染的生物学因素外，更为常见的原因是传统开放手术过多的血运破坏，固定物失效。而采用Ilizarov技术具有能彻底清除感染灶，治疗彻底不复发，肢体功能重建良好的优点。同时可以大大节省治疗费用，避免大量使用抗生素带来的并发症。

3 骨科“自然重建理念”正在为矫形外科转化动能

骨科“自然重建理念”的核心思想是从生物的起源、演变与人类自然进化史多层面探索人类肢体损伤残疾成因与修复重建手段，利用时间变量及其生物学再生修复原理，通过有限的干预调动人体组织自然修复的潜能，发挥医生的临床智慧及患者的能动作用共同治疗骨科创伤与疾病，适度应用替代重建等治疗手段，避免对机体过度干预性治疗。在此理念指导下总结出了指导矫形外科临床工作的28字方针：“医患同位，时空一体，有无相生，应力控制，动静结合，再生修复，自然重建。”探索出了一条具有中国特色的肢体重建外科学道路，形成有别于西方的秦泗河医学文化、手术风格的下肢畸形矫正与功能重建技术体系，能够用简单、微创方法治疗经典骨科技术甚至高科技难以治疗的严重肢体残缺畸形、骨科疑难杂症。衍生出了指导下肢矫形外科治疗与康复的方法论——“一路二线三平衡原则”。“一路”即下肢矫形的最终目标：创造直立行走的条件，在治疗中行走，在走路中治疗，强调早期负重功能锻炼。“二线”即下肢矫形的基本原则：恢复下肢持重力线(机械轴)和关节正常解剖轴线。“三平衡”即下肢矫形的平衡哲学理念：重建下肢静力与动力软组织平衡、动态调控外固定刚度与骨愈合质量的平衡、肢体重建与患者身心重塑的平衡。

4 自然重建理念助推医学回归本位

《柳叶刀译丛》之一的《最年轻的科学》的作者，当代美国医学家刘易斯·托马斯说生命是物质的高级运动形式，人更是生命中有灵性的一群，是生灵，不能简单地降低为生物，不要轻易地去干涉，对于生命与生灵，没有我们的干预，它们会更幸运、更自在。这段论述与自然重建理念有异曲同工之妙！医学不仅是通过科学或技术的手段处理人体的各种疾病或病变的学科，更是一门人学、哲学、社会学。原卫生部部长陈竺说：医学是科技与人文的交集。也就是说医学既具有自然科学的属性，又具有人文学的属性。科学成功的标准是获得真理，医学成功的标准是获得了疗效。医生不是治疗疾病的机器，病人更不是病，医学是运用医学知识、技术来解决人的问题，它包括技术要素和人道要素两个方面。 现代临床医学之父的奥斯勒医生，他大力推行床边教学，强调临床医学教育的三部曲“由病人开始，自病人引申，于病人完成”，他坚持认为“一位医生绝不只是在治疗一种疾病，而是在医治一个独一无二的人，一个活生生、有感情、正为疾病所苦的人”。就诊的过程不是关注疾病，关注疾病带来的表现，而核心是痛与苦的人。毫无节制地强调技术，很容易忽视医学的人性关怀和悲悯。 现代医学与生物学似乎已染上严重的“唯科学主义”、“技术崇拜”与“人文亲情萎缩”等顽症，使得它有愈加精致完善的同时也走向僵硬、苍白，逐渐失去活力和滋润，也毫无节制地吞噬着有限的卫生资源。 我们应该一只眼盯着医学科学的发明、发现与技术进步，另一只眼关注医学活动中的正义、公正、义务、美德、仁慈、责任、同情、忠诚、自主、允许等，来重建科学的医学与人文的医学之间的平衡。

Hippocrates早在公元前4世纪就已指出：医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程。患者自身存在着自我修复和康复能力，医生要做的是为患者创造或提供一定有利于康复的条件。骨科“自然重建理念”内涵深远，意义重大，是站在生命及社会历史演化角度的大医思考。老子曰：人法地、地法天、天法道、道法自然。人类是自然选择的产物，治疗疾病的医疗模式应当尊重自然规律、遵循自然修复模式，医生的职责是应用技术手段促进与调动人体自组织和修复能力来战胜疾病，而不是过度追求安装高科技假体来替代和破坏人体自身结构，否则这条路越走越远的结局可能就是人类利用高科技工具进行自我毁灭。“大道至简、师法自然”，了解和顺应生命体的自然规律，能避繁就简做到精准治疗，能纠正现代医学“过度医疗”倾向，能将医学回归生命科学本位。生态医学既是社会发展对医学提出的新要求，也是医学实现科学发展的必然逻辑[6]。“自然重建理念”唤醒了医者沉睡已久的初心，它像一把钥匙，为骨科医生甚至医学开启了一扇光明之门；它又像一粒种子，播撒在医者的内心，必将助力矫形外科绿色发展，孕育出生态医学的参天大树。