髓质海绵肾及其并发症的认识

黄 翻，李志鹏，叶春伟

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二区，昆明 650101)

髓质海绵肾(medullary sponge kidney，MSK)常表现为一侧或双侧肾脏的单个或多个乳头肾内髓质集合管和锥体部乳头管呈梭形或小囊状扩张为主要特征的病变，多伴发感染和尿路结石形成。MSK确切病因不明，30～50岁多发，女性多于男性，儿童极少。MSK最早由Lanarduzzi于1939年首先报道，主要是对肾脏畸形的描述，直至1948年Cacchi和Ricci对MSK做了比较充分的描述报道[1]。由于MSK患病率低，发病机制不明，且与其相关并发症的联系尚不清楚，曾被认为是肾脏的良性疾病。随着对MSK相关病例的研究进展，Fabris等[2]研究表明，MSK有家族聚集性，具有常染色体显性遗传的特点，外显率低，存在表达变异性。近年来，已在遗传基础上对MSK的研究获得了突破，认为胚胎发育中神经胶质细胞系衍生的多态性神经营养因子和受体酪氨酸激酶基因的一种、多种突变或多态性导致“输尿管芽-后肾间充质”界面中断，引发肾输尿管和集合管的异常发育[1,3-4]。目前认为，MSK是一种全身性疾病，可伴随多种肾内外先天异常疾病的发生。现对MSK及其常见并发症的治疗予以综述，以期为MSK及其常见并发症提供系统的治疗思路。

1 病因和发病机制

目前许多学者认为，MSK是肾髓质的先天畸形病变，常累及肾脏的一至数个乳头，病变主要位于肾髓质椎体顶部靠近肾小盏周围的集合管处，表现为集合管囊状扩张，肾小囊被覆上皮常与肾盂相通,其内多含高密度物质，有较多大小不均的含钙小结石，少数为肾实质钙化。MSK是肾集合管阻塞导致，感染多属于继发性病变。MSK与其他器官发育异常(如先天性肝内胆管扩张、偏身肥大、先天性巨输尿管、马蹄肾、马方综合征)的关联提示，在肾和其他器官的胚胎发育中可能有一些共同步骤[4]。多态性神经营养因子和受体酪氨酸激酶相互作用在肾、尿道发育以及肾发生中的作用也可以合理解释MSK。有学者提出，输尿管芽/后肾胚基连接断裂等因素也会导致MSK的发生[5]。随着MSK病因探讨逐渐趋于微观，分子生物学机制的研究成为明确MSK发病机制的重要方法。

2 临床表现

MSK是一种先天性发育异常，临床少见，多发生于女性，病变局限且无并发症时可无任何症状。不及时诊断治疗可能继发肾结石、泌尿系统感染及肾衰竭等相关并发症，因此早期及时诊断非常重要。MSK的临床表现主要分为肾脏表现(肾囊肿)和肾外表现(甲状旁腺功能亢进、高血压)，可导致肾浓缩功能下降、尿液中枸橼酸盐排泌减少、尿酸化功能受损以及尿液中钙排泌增加等并发症，还可引起干燥综合征、偏身肥大、马蹄肾、马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、Beckwith-Wiedemann综合征和先天性肝内胆管扩张[6]。

3 影像学诊断

根据MSK的形成机制及病理基础，影像学检查的主要目的是通过不同检查方法显示扩张的肾集合管和伴发的结石。X线、CT、B超、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等是当前MSK的重要诊断手段，主要特点是诊断速度快，精确度高，对患者的身体影响较小，并且可了解患者疾病的发展程度，指导下一步治疗，特别对需要经手术治疗患者的病灶定位以及手术方式的确定有重要意义。依据典型的影像学检查，临床上对于MSK的诊断并不困难。

3.1静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP) 作为 MSK诊断的首选影像学方法，IVP能较直观清楚地显示扩张的肾集合管，表现为肾小盏外侧的异常阴影。MSK典型的4种集合管扩张影像包括：①花束征，扩张的集合管及集合管的憩室样突起小囊，形似花束；②葡萄串征，由多个大小一致的小囊形成；③扇形征，仅有集合管梭形扩张，呈扇形分布；④菜花征，由多个小囊充满造影剂及囊内结石广泛分布于肾髓质形成[7]。确诊MSK可依据典型的IVP图像，但典型图像较少，故目前MSK的确诊标准仍存在争议，Ginalski等[8]认为，在无梗阻的多个肾乳头内，至少要满足多个条索状或囊状显影征象方可诊断，若MSK只累及3个及以下肾乳头或造影检查效果不佳，均会导致诊断的准确度降低，且需与肾钙质沉着症、肾结核、肾乳头坏死、肾盏憩室及肾盂源性囊肿等相鉴别[9]。

3.2CT影像学表现 MSK典型的CT影像为扩张的集合管呈现出低密度、条纹状小囊状影，若伴发肾结石，则表现为散在的、簇状或扇形分布的高密度影。增强CT显示，扩张的集合管呈条纹状或小囊状对比剂积聚，伴发肾结石时显示集合管内结石周围有对比剂充盈[10]。Ginalski等[11]通过研究IVP与CT对MSK诊断的对比后发现，IVP诊断MSK的灵敏度明显高于CT，但CT对肾脏细小结石的数量、部位及形态的显示明显优于IVP，且易于发现肾乳头钙化。增强扫描对囊状扩张的集合管或乳头管的分辨率较高[12-13]。研究已证实CT尿路造影与IVP的肾脏采集系统图像类似，且CT尿路造影能有效地显示收集肾小管扩张、髓质性肾钙质沉着症、肾结石和髓质囊肿等征象[14]。目前CT已取代IVP作为诊断MSK的首选方法。

3.3B超表现 MSK典型超声表现为肾锥体回声呈放射状分布的棉花团样改变的增强征象，强回声光点多为钙化灶及小结石，后方伴声影，也可表现出多个大小不等的无回声区，多为集合管的囊状扩张形成，一般无肾盂肾盏积水[15]。虽然B超对钙化和结石征象图敏感性较高，但MSK囊肿多较小，B超难以清楚显示，诊断MSK存在局限性。

3.4MRI表现 MRI对髓质海绵肾的诊断缺乏敏感性，而且对钙化灶、结石的敏感性低。只有MSK髓质内集合管的囊性扩张明显时MRI检查才能显示，可见正常的肾柱形态消失，髓质内见多发大小不等的囊状及迂曲的条管状长T1、长T2信号，多为尿液潴留在扩张的肾乳头管及集合管显影所致，若并发囊内结石，可在长T1、长T2信号中见点状或簇状低信号影[16]。国外有报道显示，MRI尿路造影T2加权成像和囊性结构聚集的显示强度是局灶性MSK诊断的关键[17]。

4 治 疗

MSK患者如无特殊临床症状和并发症可不需特殊治疗，仅嘱患者饮食调节，如多饮水，低钙、低草酸饮食，降低结石发生率。高钙代谢患者可适当应用噻嗪类利尿剂和枸橼酸钾等降尿钙的药物，预防结石形成。定期复查，确诊后应以预防和治疗相关并发症为重点。

4.1血尿和腰痛的治疗 MSK往往伴有镜下血尿，肉眼血尿较少见。MSK常因继发肾结石、感染及扩张的肾小管脆性增加出现血尿，严重时出现持续性血尿[18]。一般血尿无需特殊处理，若明确血尿因结石引起，可考虑行手术取石治疗；若为感染引起，应予以抗感染治疗。高龄患者出现明显肉眼血尿，应警惕泌尿系炎症及肿瘤的可能。明确MSK患者血尿的病因对治疗具有重要意义。MSK较少出现腰痛，腰痛病因较多，与尿路结石和肾盂肾炎无明显关系，常需与其他疾病引起的腰痛(肾肿瘤、腰肌劳损、椎间盘突出症、肋间神经炎等)鉴别。MSK患者腰痛若为结石所致，可行手术治疗，并可考虑行药物治疗控制疼痛。

4.2并发症的处理

4.2.1肾囊肿 MSK扩张的髓质内集合管囊内因钙盐沉积出现的细小结石导致尿液滞留，进一步导致髓质内集合管扩张。扩张形成病变常累及两肾或局限于一侧或单个乳头，故大部分MSK患者可并发肾囊肿，扩张明显时需要特别注意与先天性多囊肾鉴别。肾囊肿主要以腰痛、血尿及镜下血尿、肾功能损害等为主要表现。现阶段对于肾囊肿的处理主要是超声引导下经皮肾囊肿穿刺抽液并注射硬化剂(乙醇)，也可行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术联合无水乙醇硬化治疗。对肾盂旁囊肿及位置较深的囊肿，可行经尿道输尿管镜肾囊肿内切开术。目前临床上开放性肾囊肿切除术已较少使用，主要用于对肾巨大囊肿的治疗。

4.2.2酸代谢异常 MSK患者通常合并酸代谢异常，如肾小管性酸中毒和低枸橼酸尿。远端肾小管性酸中毒的诊断对预防和减少MSK的并发症发生十分重要[6]。肾小管性酸中毒可间接导致低钾血症，可因低钾血症严重导致周期性瘫痪，故治疗应以纠正酸中毒和低血钾为主，临床上常给予口服10%枸橼酸钠钾口服液，由低剂量开始，严重情况下可静脉滴注补钾，并根据血气结果调整剂量，以血钾正常、酸中毒纠正和症状缓解等判断治疗效果[19]。肾小管性酸中毒也可导致低枸橼酸尿症和高尿钙症，尿钙排泄增多往往会加速体内钙盐沉积，增加泌尿结石的发生率，应采取相应措施(多饮水、低高钙饮食等)防止钙盐进一步沉积，切记慎用排石药。临床上，可使用枸橼酸钾治疗低枸橼酸尿症和高尿钙症，可明显降低尿钙排泄和肾结石的复发率，如果仍不能有效降低尿钙，可给予噻嗪类利尿剂。尿钙无明显异常的肾结石患者可口服膦酸盐类药物。

4.2.3尿路感染 尿路感染是MSK的常见并发症。尿液在扩张集合管内长期滞留和结石形成均可导致反复的尿路感染，最早表现的症状多为肾盂肾炎。老年患者因该病出现尿路感染时，常因尿道刺激症状不明显延误诊治，往往病情较严重，诊断后应立即给予抗感染治疗，若肾脏积脓则应行肾脏穿刺引流术，阻止感染病情进一步发展，极少出现因感染不能控制导致的肾脏坏死。诊断MSK并发感染时需警惕真菌性感染的可能。

4.2.4结石 目前MSK发生肾结石的机制尚不清楚，国外学者根据MSK患者肾脏的病理活检研究分析认为，现阶段最可能的机制是内部髓管集合管扩张导致尿液淤积，随后导管结石进入肾盂，因结晶析出形成结石[20-22]。我国学者认为，MSK导致远端肾小管肾性漏钙致高钙尿症和远端肾小管酸中毒也是结石产生的原因[23]。目前还没有预防及治疗海绵肾结石的统一方法，临床上采用综合治疗(如多饮水，低钙、低草酸饮食，碱化尿液，控制尿路感染)、体外震波碎石和手术治疗等方法。经常接受柠檬酸钾治疗患者的结石事件发生率显著降低，能够有效预防MSK肾结石的产生[24]。近年来，对微创手术治疗MSK肾结石的研究较多，我国学者就经皮肾镜取石术治疗MSK合并肾结石的安全性和有效性进行分析后指出，经皮肾镜取石术是治疗复杂肾结石髓质海绵肾病的安全替代疗法。该方法提高了结石的清除率并且降低了并发症的发生率。经皮肾镜取石术在MSK合并大型复杂性肾结石治疗方面具有优势[25-26]。

4.2.5甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺功能亢进症多为MSK致钙质代谢紊乱，长期尿钙增多造成低血钙，并出现继发性甲状旁腺功能亢进，从而增加钙的吸收及合成。甲状腺功能亢进的确切发生机制目前尚不明确，可能是肾脏和内分泌系统关联的代谢紊乱造成，有待进一步研究[27]。临床治疗多为降低血钙和调节内分泌联合治疗，症状较严重时可考虑行甲状旁腺切除术。

4.2.6干燥综合征 干燥综合征较常见, 主要表现为外分泌腺受累，也可表现为多脏器、多系统损伤，起病隐匿、进展缓慢、临床表现复杂，极易误诊、漏诊。干燥综合征是一种自身免疫性疾病，以浆细胞、淋巴细胞侵犯人体外分泌腺为主，肾脏较少累及，以患肾尿浓缩功能减低，肾小管酸中毒等为主，导致肾小管间质病变转变为慢性间质性肾炎[28]。髓质海绵肾为肾小管和集合系先天性发育异常导致疾病，两者并存较罕见，我国仅有少量髓质海绵肾并发干燥综合征的病例报道[29]。

5小结

目前认为，MSK趋向于一种全身性疾病，寻找MSK简单、无创、快捷的早期诊断方法成为研究的重点。Fabris等[30]对MSK尿蛋白质组学诊断的研究认为，尿层粘连蛋白亚基α2是MSK的生物标志物，并预测其可能在未来用于MSK疾病的早期诊断。应用泌尿蛋白质组学作为生物标志物对MSK的研究是近年来国外的研究热点，并取得了一些成果[31]。随着MSK研究进展的不断深入，发病机制逐渐明确，未来对MSK的治疗将不仅是针对并发症的预防和治疗，还应倾向病因的、全方面、多靶点联合治疗。