临终关怀服务团队的职业法律风险与防范*

陈 颖 杨继群

一个完善的临终关怀服务团队包括内科医师、护士、社会工作者、宗教人士、心理医师、营养医师、生活护理人员、义工和慈善人士、其他相关科室人员以及患者的家属和亲友等[1]。由于需要跨专业人员的合作，合理界定每种职业角色的服务内容和有效防范潜在的职业法律风险，就成为了促进该项事业顺利健康发展的关键。

1 临终关怀服务团队的服务内容和职业法律风险

1.1 临终关怀医师

临终关怀的医师团队主要是为临终患者提供舒缓性医疗照护，有效控制和缓解疼痛等不适症状。近年来，医患关系和医疗纠纷一直是社会关注的热点，而临终关怀由于治疗方式和患者的特殊性，所以医师在实施过程中的医疗风险和纠纷又会呈现出自身的特点。

1.1.1 舒缓疗护与有创抢救的冲突

以舒缓疗护为主的临终关怀原则倡导在对临终患者进行症状控制时，所使用的“治疗”手段不再以延长患者生存时间为主，而是为了减少或解除患者痛苦、维护临终尊严与价值。实践中，临终患者生命垂危时，院方能否和如何进行有创抢救不仅是医疗决策的问题，还是一个法律问题。

案例1：患者陆某某因脑梗死入院。患者死亡后，家属起诉医院在没有经过家属同意的情况下，对陆某某实施了胸压抢救。法院认为，医方工作中有不足之处：病危告知中已明确约定临终不再进行有创抢救，但没有能够按照协议处置；长期住院患者的病情日趋加重，然而医患双方对此沟通不够，对患者发生猝死的预见性强调不足，以致家属没有足够的心理准备。判决医方补偿人民币20 000元[2]。

1.1.2 临终患者院内自杀的预防与处理

临终患者由于身体状况恶化带来的痛苦、长期治疗造成的经济负担、远离正常生活和亲人陪伴的忧郁孤独，是心理极其脆弱的群体，时常会产生选择自杀尽早结束生命的心理并付诸于行动。实践中，对晚期癌症患者进行“心理干预”是否是医方的注意义务曾引发过诉讼。

案例2：赵某患“食管下段癌(晚期)合并食管穿孔”入院，后坠楼自杀。家属起诉医院疏于心理护理、心理干预，未全面履行医疗服务义务。法院认为，对晚期癌症病人进行“心理干预”，只是医方从职业道德层面上对工作提出的要求，并不能证明该“心理干预”是医方法定或者约定的义务[3]。

1.1.3 临终患者的病历管理

病历不仅是对患者的病程记录，也是临床医疗实践的原始记录。病案管理是医疗管理的重要环节，但在一些规模小、服务单一的临终关怀机构，由于以照护性辅助医疗服务为主，常常忽视病历的书写和管理。

案例3：谭某某住院期间褥疮病情恶化死亡。法院审理过程中，患者谭某某在医院的病历丢失。医院认为临终关怀医院的病历，其作用并不重要。法院最终判决：医院未尽到保管病历之义务，致使患者病历资料严重缺失，最终导致其医疗行为与谭某某死亡结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定，医院应承担相应的损害赔偿责任[4]。

1.2 临终关怀护士

当治愈不可能的时候，护理是最适宜和最主要的服务。护士在从事临终关怀事业中面临着以下的法律风险和纠纷。

1.2.1 临终患者拒绝护理时的告知义务

临终患者身心日益衰竭，由于生理上的剧烈不适，常常引发心理上的恐惧，严重的会对治疗或护理行为产生抗拒，此时医患沟通十分重要，尤其是医方的风险告知。

案例4：李某因肺癌晚期入院，因翻身引起周身疼痛而拒绝翻身，甚至拒绝使用防褥疮垫。护士只能进行常规换药处置。患者死亡后，家属认为院方未能就拒绝配合治疗的风险向患者本人或家属进行书面告知，存在过错，要求赔偿。司法鉴定意见认为，医院医疗告知形式上存在一定瑕疵，该瑕疵与被鉴定人褥疮加重及死亡之间不存在因果关系。一审法院据此确定医院承担25%赔偿责任。二审法院则认为，医院虽未能就拒绝配合治疗的风险向患者本人或家属进行书面告知，存在一定瑕疵，但并无相关诊疗规范强制性规定医院必须采取书面形式履行此类告知义务，而且根据病程记录显示医院曾采取了口头告知，故法院亦无法认定医院违反了诊疗规范，而且该瑕疵与患者病情加重及死亡之间不存在因果关系，医院不承担侵权赔偿责任[5]。

1.2.2 临终抢救中的护士资质

我国许多“医养结合”机构提供临终关怀服务，这类机构设有医疗区和养老区，患者依据病情在这两个区域进行转换。但是，由于医疗护理和养老生活照料是两个在服务内容、人员资质、档案材料等方面要求不同的法律行为，因此“医养结合”不等于“医养混合”。

案例5：患者鞠某因脑梗死入院，后病情危重，经抢救无效死亡。法院审理认为，鞠某虽以临终关怀的方式入住该院，但在抢救治疗过程中，医院实施的行为仍然属于医疗行为。平时负责生活照料的护理员宁某在未取得执业资格的情况下参加了抢救并在护士一栏中签字，违反了相应的诊疗规范。另外，由于国家层面没有出台相应的“医养结合”型行业标准，“特殊护理记录单”只是用于老年关怀养护中心记录老人病情变化的工作记录，抢救记录由抢救医生及护士书写。养护中心工作人员参与医疗抢救，并在医院的抢救记录中签字，是严重的资质问题，医院存在过失。考虑到鞠某属于完全不能自理的终末期临终关怀老人，其死亡结果的发生与其自身疾病的发展有一定关系，适当减轻医院的赔偿责任[6]。

1.3 临终关怀护工

老年护工主要是照料年老体弱、机体功能退化或严重疾病导致生活不能自理的老年患者，又称为养老护理员。由于高龄失能老年人体质脆弱、病情复杂危重，护工从事生活照料的危险因素较多，再加上护工短缺，入职门槛较低，护工职业的常见纠纷主要表现在护工不具有资质或缺乏专业护理知识造成的护理不当。

案例6：护工田某在双手抱失能老人放床时，尚未放稳即松手，导致老人摔倒在地，老人左股骨下段粉碎性骨折。因为田某未取得《护理员执业证书》，法院判决临终关怀机构承担全部责任[7]。

缺乏专业护理知识引发法律纠纷最典型的就是喂食不当致死。据报道，有让脑梗患者自己进食，导致食道堵塞窒息死亡的[8]；有喂食不当，导致患者呛食和严重窒息死亡的[9]；有喂食致老人假牙脱离，直接掉到呼吸道，老人窒息死亡的[10]；有在喂食时未能将脑梗偏瘫患者扶起进食，而是侧卧喂饭导致食物窒息死亡的[11]；有未按照医嘱进食流食，应患者要求喂食面包导致食物窒息死亡的[12]。

另外，按照原国家卫生与计划生育委员会的规定，护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。这是因为护工很难胜任观察病情、观测患者生命体征等护理常规工作，会因病情观察不及时而导致医疗损害；会因缺乏传染病知识, 造成交叉感染。所以，护工如果违反上述规定引发纠纷也要承担相应的法律责任。

1.4 临终关怀志愿者或社会工作者

在临终关怀中，志愿者的主要工作是陪伴和心理疏导，尽量帮助临终患者完成未了的心愿。一些社会工作者还可以通过对社会支持的争取，募集资金为临终患者及其家属解决生活困难。

志愿服务需要避免的侵害患者及其家属权利的不当行为主要有：(1)谈论敏感话题：想家、子女、病情等，增加患者心理负担；(2)肢体接触的工作由护士、护工完成，志愿者不能代替；(3)老人需求，如喝水、如厕、打电话、买药、购物等，应告知家属，不能自行处理；(4)服务时尊重患者和家属的隐私权，不能随意拍照发微信或上网。

2 国外和我国台湾地区临终关怀服务团队的执业规范和立法保障

2.1 临终关怀医师

在英国，临终关怀的整个服务过程一般分为6步：病情诊断，包括医患交流；病情评估、计划制定和论证；服务协调；高质量服务，包括不同医疗机构的协调和共同参与；临终照护和临终安排，诸如选择死亡地点、死后器官捐献等；居丧照护，包括对病人家属以及临终关怀服务提供者的关照[13]。

在美国，1987年纽约州通过了《纽约公共卫生法》，确立了医师签发不施行心肺复苏术医嘱的合法性及免责性[14]。

2000年，我国台湾地区出台了“安宁缓和医疗条例”，其中第八条规定了医师的告知义务，即医师为末期患者实施安宁缓和医疗时，应将治疗方针告知患者或其家属。但患者有明确意思表示欲知病情时，应予告知。第九条规定了医师病历记载和保存的义务，即医师对末期患者实施安宁缓和医疗，应将第四条至第八条规定之事项，详细记载于病历；意愿书或同意书并应连同病历保存[15]。

2.2 临终关怀护士

在美国，注册护士是临终关怀护理团队的核心，工作内容包括护理评估、制定和执行护理计划。开业护士在一些临终关怀机构的角色相当于医师，也称为医疗主任护士，具有处方权。高级临终关怀护士，也称为专科护士，是姑息护理服务的资深临床护理专家，具有处方权。美国国家临终关怀和姑息护理认证委员会于1994年开始实施临终关怀各种类型护士的认证，在该委员会注册过的各级临终关怀护士均得到权益保障，并且被雇佣机构和公众所认可[16]。

《护士伦理学国际法》规定，护士的执业义务包括在对临终患者的护理中应以减轻患者痛苦为原则，使其能够安静、有尊严地离开人世。世界各国根据该国际准则规定了本国护士的权利和义务。世界卫生组织对121个国家的调查显示，其中78个国家制定了护士法、护理人员法。新西兰的《护士法》就规定护理目标包括在人们患病时提供照顾，保证能够平静和舒适地死去[17]。英国临终关怀机构实行注册护士定期专业培训制度，并将其列入护士临终关怀执业规范准则[13]。

2.3 临终关怀护工

护工在美国称为护士助理，不属于护士序列，不需要到卫生管理部门注册[18]。日本于1987年颁布了《社会福利及介护士法》，明确规定了介护的定义、种类、服务内容、介护士的资格认定程序等。澳大利亚针对护工行业制定了相关法律条文，如对护工费用支付规则、护理标准等进行了规范[19]。

2.4 临终关怀志愿者或社会工作者

美国志愿者培训内容包括：临终患者的情绪波动模式、如何面对谈吐间患者的情绪波动、患者隐私保护以及紧急事件的处理和报告流程。此外，还要接受体检排除传染病[20]。美国临终关怀志愿者服务广泛开展得益于法律的保障。1997年《联邦志愿者保护法》对志愿者提供服务的责任承担及豁免做了详细的规定[21]，其中志愿者由于“一般过失”引起的侵权可以援引该法责任豁免部分，不承担法律责任。该法在促进志愿者服务事业发展、激励志愿者善行以及平衡被服务对象利益方面发挥了重要作用。

3 我国临终关怀服务团队的职业法律风险防范建议

各国政府都把临终关怀作为国家健康政策的重要部分，联合国更是将临终关怀的意义提升到了“人权”的高度。1988年，临终关怀在我国兴起，尽管在发展中遇到了传统文化、医疗体制、医疗保险、专业人员等诸多困境，但随着实践的深入，2014年上海“五位一体”，即政府主导、部门推进、医护实施、社会介入、义工参与的实事工程样式和2017年原国家卫生和计划生育委员会发布的三个重要法律——《安宁疗护中心基本标准(试行)》《安宁疗护中心管理规范(试行)》《安宁疗护实践指南(试行)》都使临终关怀事业在发展模式和硬件建设的规范化和制度化方面迈进了一大步。接下来，临终关怀的软件建设——跨专业团队的职业规范和立法保障将成为提升照护质量的核心内容。

3.1 树立“以临终患者为中心”的照护理念

职业规范的前提是建立职业伦理道德，防范职业带来的法律风险最基本的是建立提供者与使用者之间良好的信任、沟通与合作关系。由于临终关怀的复杂性早已超出了临床症状的范围，还包括许多影响幸福生活的重要因素，如社会、情感、灵性和经济的需求，因此应当借鉴英国临终关怀服务监管机构“照护质量委员会”(care quality commission,CQC)，将“包容、关怀、富有同情心和以人为中心”作为服务行业监管的重要观测点[22]。在我国树立“以临终患者为中心”的照护理念，使其成为临终关怀职业伦理的基石，将这一理念体现在富有同情心的照护方法、积极沟通满足多层次需求、个性化照护、尊重患者隐私和尊严的实践中，提升临终患者的生活质量和幸福感。

3.2 规范临终关怀服务流程和质量标准

从事临终关怀的机构首先应建立服务流程，按照“准备期、开始期、危险症状期、晚期、临死期、死后期”确定每一阶段的实际操作内容[23]，并在流程基础上针对患者个体情况制定临终关怀计划，加强医患沟通。

临终关怀中的医疗活动同样要严格遵循医疗质量安全管理。从前述的案例来看，治疗和护理操作、医疗文书管理、感染预防与控制都应按照国家的规范与标准执行，体现法律上要求的医方应尽的合理“注意义务”。在侵权损害责任认定时，不能认为临终关怀不是临床诊疗活动，就可以降低医疗质量标准。

临终关怀治疗与一般的医疗行为相比，需要进行更多的评估工作，包括入院病情评估、失能等级评估、护理需求评估、心理社会评估等，特殊患者还应进行自杀倾向评估。评估不仅能为制定适宜的关怀方案提供依据，而且还是纠纷风险的防控点。例如，有一定失能程度的患者具有了跌倒、坠床、压疮的高风险，医护人员应当采取报告、处理预案等措施；护理需求评估中，自理到完全依赖的等级不同，护士与护工配比、护理内容、陪护时间的要求都是有差别的；有自杀倾向的患者，医护人员应和家属沟通协商，做好早期心理干预，采取防范措施，预防意外发生。

3.3 规范临终关怀医护人员的告知义务

由于临终关怀知识在我国普及程度有限，许多患者和家属认为临终关怀就是放弃治疗，所以临终关怀治疗中医护人员的告知义务既重要又特殊。第一，临终关怀机构与服务对象签订《临终关怀知情同意书》，载明患者病情诊断和病情转归、临终关怀机构的性质和治疗条件以及一旦病危是否进行有创抢救等基本内容。第二，告知患者及其家属临终关怀与对症治疗方案。鉴于临终患者心理的脆弱性，告知患者本人病情的，必须是在确保患者知情后，不会做出自我伤害行为的前提下，并征得家属同意。第三，临终关怀不是放弃治疗，其过程虽然以症状控制为主，但医护人员本着提高“临终生命质量”的原则，仍然可以开展诸如辅助性检查、姑息性手术、姑息性化疗、姑息放疗以及支持治疗等，只是应及时与患者家属沟通，告知治疗的必要性、副作用、医疗费用等事项，并征得患者及其家属的同意。

3.4 规范临终关怀事业参与者的资质认证和岗位培训

临终关怀团队的核心是护士，因此，临终关怀护士应作为高级专科护士培养和认证，具有在《安宁疗护基本药物目录》下的处方权。老年护理员/临终关怀护理员因其照护对象的特殊性也要进行严格系统的岗前培训和资质认定，这样才能有效预防护理不当的纠纷发生。

3.5 规范临终关怀事业参与者的职业保障

在职业保障方面，护理员和志愿者在体制和法律保护方面是相对弱势的群体。临终关怀机构的护理人员由护工公司派遣和管理，执法部门应强化公司对劳动者的职业保护和雇主责任承担。公司对临终关怀护理员应进行专项培训、要求持老年护理员资格证书上岗，并尽可能定点工作和实施长期劳动合同。

发展临终关怀志愿者或社工组织，首先应当进行社会团体登记，注册成为临终关怀志愿者协会或社工服务中心。在具有社团法人资格后，临终关怀服务应纳入政府购买公共服务项目，对其教育培训、交通、人身意外伤害保险等提供一定的经济支持。

3.6 法律责任判定时应考虑的因素

从前述案例来看，法官在审理临终关怀案件时，应考虑以下纠纷特点，公正裁判，合理引导从业者的行为和促进事业健康发展：(1)临终关怀治疗中的损害结果(主要是死亡)发生往往是“多因一果”，患者的基础性疾病和疾病的自然转归是重要的原因，直接影响医疗过错参与度判定。(2)临终关怀志愿者活动如果发生侵权，从“出于善良”的目的应当减轻或免除法律责任。(3)区分临终关怀治疗中的职业道德和法定义务或约定义务，意义在于前者一般不承担法律责任，后者则应承担。

4 结语

我国临终关怀需求已成为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。临终关怀事业的跨专业团队合作，是实现提高“死亡质量”的坚实基础。作为医疗保健服务高度专业化和全科化的体现，临终关怀不仅需要对团队进行分工和职责界定，还需要对参与者进行职业规范和保障，才能防范法律纠纷的发生，使这项利国惠民的举措得到健康、长远的发展。