医学人文教育的三个维度：知识、技能、内化*

陈 旻

在学习过程中，有些知识是“只可意会不可言传”的，如陶渊明词句“此中有真意，欲辩已忘言”就是一种不可言传的体验。再如庄子的“目击而道存，亦不可容声矣”，指很多事情可以看到，也是存在的，但是无法用语言表达出来；以及韩愈的“默焉而意已传”，指虽然没有说，但是已经表达其意了。这种认知意境与英籍匈牙利哲学家迈克尔·波兰尼提出的默会认知论不谋而合。

1 迈克尔·波兰尼的默会认知论

1958年，波兰尼在《个人知识》一书中提出默会认知论，他的核心观点是“人的认知运转中还活跃着另一种与认知个体的活动无法分离、不可言传只能默会的隐性认知功能，这种默会认知是一切知识的基础和内在本质”[1]。波兰尼[2]将人类知识分为两大类：(1)显性知识 (explicit knowledge),指可以通过理性、逻辑、语言、文字等明确表述的知识；(2)默会知识 (tacit knowledge),指虽被频繁使用但不可清晰言喻，无法借助理性、逻辑、文字表达或直接传递，人们拥有或可以被培养出默会能力来理解的知识。默会知识是包含理解力、领悟力、判断力的一种实践智慧，是人综合运用各种智能的技巧与能力。

默会知识在认识体系中的存在，使“我们所能知道的比所能诉说的还要多”[3]。默会知识具有三个特点，一是默会知识融合于实践活动中,只能在践行过程中展现、被察觉、被体悟。二是默会知识是显性知识的基础，在逻辑上存在优先性。波兰尼认为“所有的知识不是默会知识就是根植于默会知识”，就像冰山一样，位于水面下的默会知识是先于水面上的显性知识产生的。三是由于默会知识无法常规言传，依赖实践示范、体悟等方式交流传播。

2 医学人文教育与默会知识的关系

2.1 医学人文显性知识的言传

显性知识的言传就是传统的医学人文课堂教育，是通过核心医学人文课程的讲授，让学生进行学习、记忆和模仿的过程。它通过考试来考察医学生的医学人文知识，包括医学哲学、医学伦理学、医学心理学、医患沟通、医事法学、医学社会学等显性知识，是一种以书本、课堂、教师为中心的课堂教学模式。虽然也辅以第二课堂(课外活动)或第三课堂(实践教学)，但目前我国多数高等医学院校的医学人文教学模式都还局限于集中授课。集中授课有高效传递知识的优点，但教师能够讲授的只是医学人文的一部分内容(显性知识)，默会知识及能力转化却是无法回避的瓶颈。

2.2 医学人文技能的身教

医学人文技能的身教主要出现在医学生培养的临床实践阶段，也就是通常在大三下学期开始进入到临床的见习和实习阶段。在这一阶段跟随临床教师床边学习医学人文技能的两个方面内容，一是显性技能知识，二是经验技能维度的默会知识。

显性技能是指可以被言传、模仿、纠正、传承的技能。例如，在临床上，出于对患者的人文关怀，一些医生会在冬日听诊前用手焐热听诊器，以免冰冷的听诊器引起患者的不适，这就是一种显性人文技能，只要在教学过程中让学生观察这个过程，并进行相应的讲解，学生就能模仿学习。

经验技能维度的默会知识是一种默会的技能。默会技能的获取是医学生(医生)在工作的交流和切磋中，通过内心的揣摩、联想、体会、移情而获得的实践智慧(practical wisdom)，是一种可以在实践中被顿悟，并被掌握的一种能力。默会技能是医学人文能力构成中占比大且重要的部分，但这种默会知识不能充分地或完全不能用语言表达。要让学生习得这种在行动过程中所拥有的默会知识(技能)，只有通过行动来表达。波兰尼[4]认为，行家的技能和绝技只能通过示范而不能通过技术规则来交流。

医学人文默会技能要通过身教示范方可习得。例如，在患者的临床诊疗过程中，如果把“疾病(disease)”一词侧重表达个体在生物学上的改变，而“疾患(illness)”一词侧重表达患者主观感受，那么生物医学模式下医生往往比较重视疾病，却忽略疾患。而患者往往更重视疾患，他们就医时带着诸多情感，如困惑自己为什么会得这个病，担忧疾病能否痊愈，对死亡不确定的恐惧，对尽快康复、不留后遗症的美好期望。如果医生觉得患者就诊只是为了得到明确的诊断、治疗与预后，通过显性知识的告知即可草率完成一次诊治。然而，生物心理社会医学模式要求医生在努力解除病痛的同时，要能够很好地排解患者的困惑、解决患者的担忧、缓解患者的恐惧以及提升患者的期待值，满足其心理需要，提升社会适应能力。这就要求医生要学会用人文技能的诸多手段“话疗”患者的疾患，学会如何通过合适的“言谈举止”来消除患者的困惑、担忧和恐惧。如何做到“合适”，这是一个很难直接量化的问题。例如，当患者表现担忧或恐惧时，医生如何通过眼神的接触，鼓励患者战胜疾病；如何通过适当的身体接触来宽慰患者，如何判断患者何时需要一次握手或者何时需要一次安抚性的触肩；乃至何时应该给患者一个拥抱等，这些问题都很难直接表达，只能通过意会习得。这种默会的医学人文技能是实践智慧，是同理心，也是发现问题和解决问题的能力、领悟能力以及理解能力。这种实践智慧具有意象性，难以表达和传播，无形式逻辑，只能意会。如波兰尼[5]说过：“我可以在二十件雨衣中挑出我自己的那一件且一言不发……我知道这些东西，尽管我无法清楚地说出或几乎无法说出我知道的是什么。”同时，这种实践智慧对特定文化背景具有依赖性，其与当地传统文化背景和知识体系分不开，例如，与美国患者相比，中国的患者就不太喜欢医生通过拥抱宽慰自己。在对这种默会技能体悟与学习时，要求依附具体情境，需要接受者与传播者在同一情境下观察、思考、交流和模仿学习，才能意会；接受者习得后将在无意识的状态下不自觉地使用。

具体而言，医学人文技能要体现医务工作者的职业道德、沟通能力、临床人际关系三大主题[6]。基于默会认知论，医学人文默会技能在临床实践中可表现在六个维度：人文关怀能力、批判性思维能力、伦理决策能力、医患沟通能力、心身协调能力、发现及解决问题的能力。通过医学人文技能的习得，最终使医生在掌握医学科学知识的同时，成为卫生服务提供者、决策者、健康教育者、社区领导者与服务管理者[7]。

2.3 医学人文精神的默会内化

医学人文默会知识的最高层次是医学人文精神。医学人文精神的默会内化是指医学生如何将医学人文精神内化成其性格特征和职业精神，主要可包括三个维度，分别是态度与情感、认知与思维以及价值观。态度与情感维度的隐性知识包括关爱和同理心。认知与思维维度的隐性知识是指个体凭经验、感觉、直觉去关注人的感受、心理状态、社会状态等问题。价值观维度的隐性知识包括个人信仰、信念、操守、医德以及职业精神。

医务工作者在面对纷扰的社会环境时，能否秉持仁医仁术、治病救人的初心，化解医学实践中的矛盾与问题，要依赖医学人文精神的养成。以生命伦理学中的“电车难题(trolley problem)”为例，在电车轨道上绑着五个无辜的人，迎面驶来一辆失控的电车，几秒钟后将压死他们。你作为电车司机，有个机会可以拉动拉杆，让电车驶入一条岔道。然而在岔道上也绑了一人。你是否应该拉动拉杆呢？在这样的伦理困境中做出选择需要伦理辩护，辨析的过程需要时间。如何快速做出选择，最需要的是个体的道德直觉，而这种道德直觉或是道德选择对于医学生(医生)而言，依赖的是医师职业精神或是一种人文信仰。医学人文信仰是以个体对医学人文的笃信与敬畏为保证的，个体把对自我完善的精神追求与实现自身生存发展的人生价值紧密结合起来，最终内化成坚定的医学人文信仰[8]。医学人文信仰在医疗实践中，能够帮助医务人员在面对伦理困境、道德两难、名利诱惑时也能审慎地做出正确的价值判断与道德选择，这就是一种高层次的默会知识。

3 默会的医学人文是否已经造成人文教育困扰

我国医学人文教育长期存在一个问题，即忽视医学人文教育默会认知的过程，未能充分遵循默会知识的内化规律。虽然目前医学院校都开展了相关的医学人文课程，但对显性知识课堂讲授并没很好地内化成医学生(未来的医务工作者)的人文能力、职业精神和品格特征。表现在两个方面：一是医学人文知识(人文科目)考试成绩和医学人文能力没有呈现出所预想的正相关，容易出现人们常说的“高分低能”现象，如存在学生在医学人文科目考试中取得了优异的成绩，但是其在医疗实践中却没有表现出相应水平的医学人文素养和对患者的人文关怀。二是学生不能把习得的医学人文知识应用于真实临床医疗的情境中，理论知识和实践行为之间产生断裂,从而造成医学生医学人文素质培养的低效甚至无效，出现医学生人文能力普遍不高的局面。

4 解决对策

既然医学人文知识具有默会特征，开展医学人文教育就必须基于默会认识论重新构建医学人文的教学模式，重新审视理论和实践、知识和技能之间的关系实质，寻找一个合适的解决途径，把医学人文教育纳入默会知识和显性知识的连续统一体中, 实现理论和实践、知识和技能，乃至最高层面人文精神的贯穿融合。旨在达到这种目的，医学人文教育要言传与身教并重，加强体悟学习，让人文知识默会内化，让人文精神内化外显。

4.1 组合显性知识系统，多形式传递

将显性知识的孤立成分有机整合成知识系统作为课堂讲授的教育内容。在医学人文知识系统中将孤立的医学心理学、医学伦理学、医事法学等医学人文核心内容有机整合到医学的内外妇儿等专业课程中，形成融合的显性知识系统；教学形式通过案例分析、角色扮演、情境模拟、虚拟仿真临床情景、标准化模拟病人等技术手段，在对学生进行显性知识教育的过程中，融合大量的临床情景的模拟和演示，让学生身临其境，能够更好地掌握知识要点，并将知识要点内化为能力。

4.2 重视默会知识导师身教的个体交换

导师是能够让医学人文精神默会内化的重要传引人。医学人文的知识、能力、规范、态度、情感、价值通过传引人对接受者的言传身教，被接受者感悟、接纳才能内化为个体的医学人文素养。导师作为医学人文的传引人是传播和引导医学人文的主体，也是在实践中以身作则的医学人文践行者，他们的人格示范作用在默会知识传递过程中发挥重要作用。故而，在医学生的培养过程中，要根据一定的要求遴选具有高尚医学人文品格的导师，他们教书育人时的一言一行，释放良好的榜样力量[9]。

4.3 营造人文氛围，重视结果评估

在校内实践的第二课堂与临床实践的第三课堂中，合理营造校园人文氛围，重视临床实践环境的浸泡濡染，形成“泡菜坛子效应”，达到无意识育人[10]。并以早临床制度的实施，让医学生在低年级就接触有机整合人文医学的临床专业内容。运用患者、医师等多种身份视角去感悟医学行为的发生，让身体嵌入技术实践环境[11]。在实践中参与患者的诊疗过程，通过如病例讨论、医患交流、志愿者义诊活动等多种形式的实践[12]，促进学生身体参与直觉认知，催化人文素养内化过程。结合临床实践，开展团体教育，通过社会和团体成员的共同活动来促进个体交换、共享默会知识的过程。

在医学人文教育的过程中，分阶段地对医学人文默会知识，包括技能、职业态度、职业精神、人格特征、医德等开展评估。经过教育，医学人文精神默会内化后，将对接受者产生行为、能力和心理倾向的变化，这种变化可以通过对医学人文默会知识体系进行量表测量与评估，使默会知识外化(externalization)，为医学人文默会知识的教学和传播提供更多的教学探索和科学依据。

综上，医学人文教育的宗旨就是要把医学人文知识、能力、态度、情感以及行为习惯、信念、价值等要素从总体上有机地协调起来，通过身体行为和直觉领会，经过批判和接受，产生顿悟式理解，纳入自身的职业精神和品德结构之中。医学人文总体素质的提高是知识默会内化的过程，本质上是体悟、接受的过程,最后产生行为、能力和心理倾向的变化及人文精神的塑造。