叶天士论治“九窍不和”诸证对李东垣理论的继承和发展

吴炎阳，杨 岚

(重庆三峡医药高等专科学校，重庆404100)

叶桂，字天士，为清代著名医家，就杂病之治，其深谙东垣《脾胃论》之要理，谓“内伤必取法乎东垣”[1]，在此基础上，其结合自身临床经验提出了脾胃分治之论，并创胃阴学说，补充了李东垣《脾胃论》只详于治脾而略于治胃的不足。此外，其于《临证指南医案》中首创 “九窍不和，皆属胃病”之论，此论点除参《黄帝内经》及《难经》中相关论述外，更受东垣“脾胃虚则九窍不通论”的启发，现就结合其临床医案，略探叶天士治疗“九窍不和”诸证对东垣理论的继承和发展，以供同道采览。

1 东垣论九窍不和

《灵枢·脉度》[2]言：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通。”即九窍乃上七窍与前后二阴之合称。

对于九窍与脾胃的关系，东垣于《脾胃论》开篇即引《素问·阴阳应象大论篇》[2]中“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”及《素问·通评虚实论篇》[2]“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病”加以阐释，表明人体脾胃之气的充盛是九窍通利的基础，若“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[3]，此外东垣还特列“脾胃虚则九窍不通论”一篇，言：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物……胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行。”[3]表明了脾气得升，胃气得降，也是九窍通利的必要条件，而胃气被伐则是导致九窍不通的重要原因。

对于此类疾病的治疗，东垣认为用药上需“当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之……其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”[3]，遵循以“甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐”[3]的用药法则，同时兼以“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”[3]，九窍不和之治当以补脾益气，恢复脾升胃降的生理功能为要，用药上需重胃气及脾阳之升运，常用参芪术草甘温补气，并配伍升柴等辛温风药鼓荡升阳，以合脾喜甘、喜温、喜升、喜燥之特性[4]，常用方有升阳散火汤、补中益气汤、升阳益胃汤之属。然而，东垣时处金元混战之期，民众多有饥困劳役，所治者以脾胃气损伤者众，提出了“胃之不足，惟湿物能滋养”[3]的观点，对于降胃之法则未做出系统的论述，故在“九窍不和”诸证的治疗上若仅只使用上述治法，对于今时酒食充裕之众则难免有所舛误。

2 叶天士对东垣理论的继承与发展

由上可知，碍于时局，东垣在论述九窍病时则主要强调脾胃之气的重要性，用药多脾胃同治，虽于《脾胃论·阴阳升降论》中强调了脾升胃降之要义，但所立诸方仍多以升浮温燥药为主，至于降胃之法，则未有详论，甚是可惜。而叶天士则承东垣之说，创“九窍不和，皆属胃病”之论，并重胃之治，弥补了东垣所论之不详，用药遣方更脱其窠臼，独具匠心，就其医案，总结为以下几点。

2.1 脾胃分治

叶氏认为，脾胃二脏虽同为土脏，但两者功能各有侧重，气机有升降之别，“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”[1]，“太阴之土，得阳始运，阳明之土，得阴自安”[1]。临床治疗上应谨察其病机所在，不可一见有脾胃损伤之象，即妄投补脾升阳之品，脾病则服此可安，胃病者，则燥者愈燥，逆者更逆，恐有加重病情之忧，故治疗上需各有侧重，分而治之。有脾虚诸证者，叶氏则循东垣调理之法，以调理脾胃气机、生发脾中阳气为主，如“王五十，素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。(脾胃阳虚)人参，白术，羌活，防风，生益智，广皮，炙草，木瓜。”[1]而“胃为阳土，非阴柔不肯协和”[1]，对于胃阴不足者，叶氏则谨慎运用黄芪、白术、升麻等温燥伤阴之品，治疗以滋养胃阴为主，而兼有胃气不降者，则以和降胃气为主，如《卷四·便闭》[1]言：“江，……久病少餐，犹勉强支撑，兼以大便窒塞，泄气不爽，坐谈片刻，嗳气频频，平素痔疮肠红，未向安适。此脉症，全是胃气不降，肠中不通，腑失传导变化之司。……议仿丹溪小温中丸(苍术、川芎、香附、神曲、针砂)。”方中直取质重下坠之针砂以降胃肠浊气，使便闭得通。

2.2 以通为用，尤重胃阴

补益脾胃或生发脾气是李东垣治疗九窍病证的基本治则[5]，治疗多从补益脾胃阳气兼以调理脾胃升降入手考虑，虽应用甘寒如石膏、知母、麦冬之类或苦寒如黄芩、黄柏、黄连之品通降胃气，然其于升降之法中则更注重脾气之升，治疗上又多防寒药碍中，故在用量上较小或多用酒制，对于胃气上逆重者则稍显不足。叶氏则补东垣降胃之法之未备，于临证探索出了多种降胃方法，且十分注重调护胃阴，并在脾胃分治的基础上提出“腑病以通为用”的观点，观其医案，其所论治法主要为甘润降胃、微通阳气、苦辛泄降、通幽法四法。

叶氏《卷三·脾胃》[1]有胃阴虚者如“王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱，火麻仁一钱半(炒)，炙甘草五分，生白芍二钱。临服入青甘蔗浆一杯。”胃阳虚者如“席二三，脉右濡，脐上过寸有聚气横束，几年来食难用饱，每三四日一更衣。夫九窍失和，都属胃病。上脘部位为气分，清阳失司。仿仲景微通阳气为法。薤白，栝蒌汁，半夏，姜汁，川桂枝，鲜菖蒲。”[1]脾胃阳虚者如“姚，寒热呕吐，胁胀脘痹，大便干涩不畅，古云：九窍不和，都属胃病。法当平肝木，安胃土。更常进人乳、姜汁，以益血润燥宣通，午后议用大半夏汤。”[1]又《卷四·便闭》[1]谓：“李三六，脉小弱，形瘦，肠风已久。年来食少便难，得嗳噫泄气，自觉爽释。夫六腑通即为补，仿东垣通幽意。当归、桃仁、红花、郁李仁、冬葵子、柏子霜、芦荟、松子肉、水熬膏。”上举四案，叶氏所谓“腑病以通为用”之意显明昭彰，胃阳虚之治则考仲景之法微通阳气，取薤白、桂枝、菖蒲之类，而刚燥升散之风药则忌之；肝胃不和者多伤阴血，则需益血润燥宣通；对于年老之人，叶氏则多虑其津亏血燥，故以活血养血、润燥之剂为治，从而润肠宣通，法取东垣通幽之意。

3 结语

“清阳出上窍，浊阴出下窍”[2]，“九窍不和”诸证与“清阳”“浊阴”的升降不调关系密切，其中脾胃则是其气机升降的重要枢纽，若脾胃失常，则清浊不分，诸窍亦不得通利。对于“九窍不和”诸证之治，东垣则多用健脾升阳之法，使清阳之气随脾气散精而至全身诸窍，并兼用小剂量苦寒、甘寒之品佐以降泄阴火，使九窍得到清气濡养，不致壅塞，其用药升中有降，而以升为主，虽包含降胃之意，惜其用药仍忌讳使用降胃之品，故其对“降浊”之治则未有详细论述，实为扼腕。而后世叶氏却在东垣的基础上进一步意识到了胃“以通为用，以降为顺”“阳土喜柔，偏恶则燥”的重要性，其参照东垣“脾胃虚则九窍不通论”的观点，提出了“九窍不和，皆属胃病”，用临床案例阐明了九窍不和与脾胃气虚及胃阴不足所致气机不畅均有相关，论其治法。叶氏还在东垣的基础上提出了脾胃分治、以通为用，自成一家，不仅继承了东垣升阳、通幽等治法，更提出甘润降胃之法，补充了东垣“降浊”之不足，进一步补充完善了“九窍不和”诸证的治疗方法，值得临床进一步探索与研究。