张建平教授从风论治早期糖尿病肾病经验总结

张春妮，张建平，石婷婷，彭海艳，冀 彬

( 1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院 心内一科，天津 300150 )

糖尿病肾病是糖尿病发展过程中常见的并发症之一，我国约有20%～40%的糖尿病患者同时患有糖尿病肾病，此病目前已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[1]。近年来糖尿病肾病的早期诊疗引起了诸多学者的关注，而尿微量蛋白(microalbuminuria,MAU)则是用于诊断的有效指标，其间歇性或持续性阳性代表糖尿病肾病第II或III期病变。临床上检测的尿微量蛋白有尿转铁蛋白、尿β-2微球蛋白、尿α1-微球蛋白、微量白蛋白以及尿免疫球蛋白等[2]，这些指标可反映肾脏具体损伤部位和程度，是诊断早期糖尿病肾病的敏感指标。然而尿微量蛋白患者临床症状并不明显，可能只有轻度乏力、口干、夜尿频多、皮肤瘙痒、肢体窜痛等症状，未见任何明显的异常不适症状，仅在临床化验指标中发现异常。因此，一些医者建议2型糖尿病患者在确诊后，每年应至少进行一次尿微量蛋白评估，以进行早期肾脏病变筛查。而患者一旦出现大量蛋白尿，将很快发展至肾功能衰竭，病情难以控制和逆转，将严重影响糖尿病患者的生活质量，甚至导致患者病死率的不断增加。故糖尿病肾病微量蛋白尿早期诊断与及时的干预治疗对延缓糖尿病肾脏病的进展起着至关重要的作用。

目前，糖尿病肾病的西医治疗一般采用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(ACEI或 ARB类药物)，目的是减轻肾小球高滤过状态，阻碍肾功能减退，延缓蛋白尿进展，然而并不能从源头上有效阻止糖尿病肾病进展为肾功能衰竭；并且由于其会降低全身血压，导致高钾血症的出现，可能增加此病尤其是不伴有高血压患者出现休克、心肌缺血、心肌梗死或脑梗死的风险。中医药相比西药在治疗糖尿病肾病方面具有全身干预、疗效可控、标本兼治的独特优势，安全性高，临床应用多有良效。张建平系天津中医药大学第二附属医院主任医师，硕士生导师，全国名老中医田芬兰名老中医传承工作室学术继承人，擅长中西医结合治疗内科杂病，张教授临床从医数十载，对早期糖尿病肾病的诊疗有独到的见解，从风窜肾络角度入手，善用、巧用虫类药，自拟“搜风摄白汤”，辨证施治，疗效显著。

1 糖尿病肾病的病因病机

糖尿病肾病可归于中医“肾消”“下消”“消渴肾病”等范畴，《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《冯氏锦囊秘录》有言：“消肾者，燥热消渴……小便浊淋，有脂液如膏者是也。”都提到消渴与小便量多及尿浊有关，此乃糖尿病肾病出现蛋白尿的临床症状阶段，微量蛋白尿的检出则是现代医学在疾病诊断方面的进步。中医学并没有微量蛋白尿的称谓，从临床表现及化验指标来看，微量蛋白尿可归属于“失精”“精气下泄”范畴。其病因病机一般认为是脾肾的统摄封藏功能失职，导致精微藏泄失常。中医学认为肾司开阖，脾主升清，精气宜藏不宜泻，王冰为《素问》作注时云：消渴“生因脾热”，《圣济总录》言“消渴病久，肾气受伤”，就是说消渴可导致脾失摄精、升清，肾失藏精功能，进一步引起精微物质的流失。治疗以健脾益肾、益气养阴为主，但临床疗效差异较大，起效缓慢，不能被广泛运用[3]。

对此，张建平教授认为糖尿病肾病虽有脾肾功能失常的本虚表现，然糖尿病肾病早期微量蛋白尿阶段多以风邪侵袭、挟痰挟瘀之实证为主。张教授认为消渴肾病起因为阴虚燥热，日久灼伤气阴，气阴两虚是疾病进展全程的基础，病程长久以气虚为重。而风邪对消渴肾病影响甚大，《灵枢·九宫八风》言：“风从北方来，名曰大刚风，其伤人也，内舍于肾，外在骨与肩背之膂筋，其气主为寒也。”《素问》载：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，本之于肾，名曰风水”；又载：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，病生在肾，名曰肾风。”可见风邪可以直中肾脏，且与肾水关系密切。

现代研究发现免疫炎症反应与糖尿病肾病的发生、发展有着密切联系，越来越多的证据表明以巨噬细胞为主的免疫细胞在肾脏组织的聚集渗透，以及一系列炎症反应中参与了糖尿病肾病的病理生理学变化[4]。糖尿病肾病的临床表现差异及预后与患者在长期高血糖、糖基化终产物以及异常的代谢和血流动力学等影响下，激活免疫细胞和炎症因子，产生沉积于肾脏组织的各种免疫球蛋白密切相关[5]。研究证实风邪与现代医学的免疫炎症反应相关[6]，慢性肾脏疾病的发生、发展与风邪的关系非常紧密，临床从风论治，采用风药辨证施治，疗效显著。这提示我们糖尿病肾病的免疫炎症反应与风邪直中肾脏的机理必然相关，其临床症状亦具有风邪致病的特点，如病程日久患者常见皮肤瘙痒、干燥脱屑，肢体窜痛，或尿中泡沫等表现，此乃肾病日久，损伤肾阴，燥热内生，虚风内盛，“风性善行”，风盛则痒；“风为百病之长”，风挟寒、湿等邪气伤人，能致痹痛；“风为阳邪”，易袭人体上部、肌表、腰背等阳部，“腰为肾之腑”，《内经·六节藏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”风邪窜扰肾络，其“开泄”之性致肾主封藏功能受损，固摄失司，精气下泄，早期形成微量蛋白尿，日久出现大量蛋白尿。由此可见，风邪是糖尿病肾病不容忽视的病理因素。其来源可归结于：消渴证患者身体长期处于高血糖状态，机体多痰、多湿，痰湿郁久，蕴而生风；消渴本于阴虚，日久阳亢，易于化热生风，虚风动越，客于脏腑，入于肾络；肾水被扰，相火动乱，又形成肾中之风；若不慎当风，外邪侵袭，外风伤人，或“藏于皮肤之间”，或挟他邪伤及脏器组织。最终糖尿病肾病在内风主导，外风诱导下，同气相求，相互合结而致病[7]；风夹痰、瘀、湿、热等邪阻塞中伤肾脏，潜伏肾络，终以络息成积的病理改变损伤机体。叶天士提出“久病入络”“百日久恙，血络必伤”。诸邪停于肾络，易入难出，胶结不畅，难以根除，致使肾病久治难愈，反复发作。

此外《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本，故名曰原。三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《医贯·内经十二官论》云：“相火禀命于命门”；又言：“肾者，水脏，主津液；三焦者，決渎之官，水道出焉。”从气、火、水角度看，肾为其源，三焦为其通路，二者“一原一委”，相互牵制，生理病理功能密切相关。故当肾脏出现病变时，无力蒸腾温煦三焦，三焦气化不利，更易使风挟痰浊、湿热各种毒邪攻窜阻塞，使气机不畅，加重肾脏负担。故肾病亦应通利三焦，《医门棒喝》指出“相火足，气化行，则水道通利而清浊不混”，意即三焦气化功能旺盛，水液运行通畅，肾气蒸化作用趋于正常，水液乃能升清降浊。

总之，消渴肾病早期以本虚标实为主，诸多因素导致风邪挟痰湿、郁热毒邪，攻窜经脉，壅塞三焦，潜伏肾络，影响肾主藏精功能；每在机体劳累、睡眠不足、情绪抑郁等诱导下，使气机失调，肾气无以固涩肾精而使精微外漏。张教授将其总结为风窜肾络、气虚失摄的病机特点。

2 辨证施治

精是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，有化生气血神的功效，故精的流失必然影响机体脏腑的各项生理机能，若精泄不止，亦必致精脱，后果严重。因此摄精防脱的早期治疗关乎肾脏的终末期进展及患者寿命的长短。张教授临床尤为重视糖尿病患者尿微量蛋白的监测，患者一旦出现微量蛋白尿，即表明已有精微流失，机体已存在风窜肾络，气虚失摄的病理状态，故应尽快搜风通络，益气摄精，以延缓病情进展。然风邪久稽伏藏于肾络，因其善行而数变之性，通常的祛风散邪草木之品就显势单力薄，此乃病深药轻浅，故非搜风通络的血肉有情之品难奏其效。张教授通过灵活运用虫类药，临证自拟“搜风摄白汤”，随证加减，以消减患者精微物质的丢失，临床治疗早期糖尿病肾病多例，疗效颇佳。

搜风摄白汤由黄芪、白僵蚕、蝉蜕、地龙、乌梢蛇、柴胡、半夏、黄芩、鸡内金、乌梅、五味子、紫菀、百部组成。方中黄芪甘、微温，最大用量可达60 g，以补气健脾、升阳举陷，于补气当中升举阳气，一方面寓滋阴于补气当中，另一方面加强对精微物质的升提固摄，现代研究表明黄芪能够保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，从而降低白蛋白的排泄率，减少精微流失[8]。白僵蚕、蝉蜕、地龙、乌梢蛇均为血肉有情之品，诸药有行走攻窜、搜风祛邪、通经达络之效，通过深搜细剔，驱邪外出，促进机体脉络通畅，使精微输布通畅。此外张教授认为白僵蚕是因感染白僵菌而死的家蚕幼虫的干燥体，蝉蜕是蝉科昆虫黑蚱羽化后蜕出的空壳，地龙身处潮湿之地体内充满大量微生物而极少得病，乌梢蛇在自然成长过程中自动蜕皮完成新生。这些动物在上述变化过程中机体自身定会因各种应激反应产生各种大量调节激素，用来保护机体免受伤害，故考虑其药理均有类激素作用。现代研究也表明白僵蚕能够抑制凝血酶-纤维蛋白原反应，从而抗血栓、促进微循环，提高机体免疫功能；蝉蜕能抑制肾脏组织中TLR4的表达，减轻肾脏炎症反应，保护肾脏功能[9]；地龙、乌梢蛇能抑制介导并调控免疫反应的TOLL样受体，抑制肾小球系膜的增生，减少蛋白尿[10]。其调控免疫反应的作用与张教授提出的类激素作用不谋而合，临床运用多从小剂量开始，酌情加量，方可安全有效。臣以柴胡、半夏、黄芩，三药合用，以奏辛开苦降、调和枢机、疏肝利胆、健脾和胃、清解郁热、通达三焦、开畅气机之效。中焦脾胃是气血生化之源，对人体阴阳、气血、水火、气机均有主动调节、促进和控制作用，中焦畅，气血通，则脾升胃降，气通津布，精微输散趋于正轨，蛋白泄漏亦渐好转。乌梅、五味子，味酸收敛，固涩精微；鸡内金消食健胃，涩精止遗。此三者共为佐药，以针对精微漏出的表象，是为治标之利刃。加之五味子性温而涩，归肾经，为补肾涩精之品；鸡内金助脾胃强健，促进饮食物精微的消化吸收，《本草述》言其能治“消瘅”，《医学衷中参西录》谓鸡内金能消癥瘕积聚，五味子和鸡内金共同作用，起到标本兼治，消、补、敛同施的作用。百部、紫菀皆能润肺下气，化痰止咳，盖肺为水之上源，主治理调节全身津液代谢，通调水道，肺之与肾，乃金水相生，阴阳互资，故此二者在润肺之余，助肺敷布津液，使肾阴充盈，宁静凉润，助肾藏精；凉润之品亦能制约虫类药辛散走窜过度，避免出现诸多不适症状。

全方集补气、搜风、解郁、通络、敛精于一体，标本兼治，上下同调，补而不滞，通而不伤正，使全身气机调畅。临床运用，见痰湿偏盛，加陈皮、苍术、厚朴以燥湿化痰；瘀血内阻，添桃仁、红花以活血化瘀；热毒炽盛者，用栀子、白花蛇舌草以清热解毒等。随证加减，疗效可观。

3 病案举隅

患者刘某某，男，64岁，发现糖尿病6年余，口服降糖药，配合导师门诊中药调治。2017年11月7日就诊时诉口干、多饮，轻度心前区憋闷，夜尿频多，无口中异味，无下肢水肿，纳可，寐欠安，大便可，小便黄，舌质淡暗胖大，苔白腻，脉沉细。复查空腹血糖8.2 mmol/L；尿蛋白四项：尿微量白蛋白23.0 mg/L，尿转铁蛋白3.37 mg/L，尿免疫球蛋白10.0 mg/L，尿β2微球蛋白0.20 mg/L。尿常规：尿糖(+)，尿蛋白(-)，酮体(-)，肾功能未见明显异常，确诊为早期糖尿病肾病。中医诊断：消渴肾病-风窜肾络，气虚失摄证。辨证详查，以搜风通络、益气摄精法治疗，方选“搜风摄白汤”加减，组方：黄芪10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，乌梢蛇10 g，北柴胡10 g，清半夏9 g，姜厚朴15 g，炙甘草6 g，鬼箭羽6 g，党参10 g，瓜蒌皮30 g，桃仁10 g，川芎10 g。2017年11月14日再诊，患者诉仍有口干、多饮，心前区憋闷较前好转，夜尿次数较前略有减少，舌质淡暗胖大，苔白腻，脉沉细。治疗在原方基础上去姜厚朴15 g、炙甘草6 g、鬼箭羽6 g、党参10 g、瓜蒌皮30 g、桃仁10 g、川芎10 g，加地龙6 g、乌梅10 g、五味子10 g、蜜紫菀10 g、百部10 g、鸡内金10 g，再加黄芪10 g，以加强搜风通络、益气摄精之效。此后在二诊方药基础上随证加减治疗1月余，2017年12月11日就诊时，诉诸证悉减，舌质略暗稍胖，苔薄白，脉沉有力。复查空腹血糖：6.1 mmol/L，尿蛋白四项：尿微量白蛋白：12.4 mg/L，尿转铁蛋白<2.00 mg/L，尿免疫球蛋白7.3 mg/L，尿β2微球蛋白0.22 mg/L，病情稳定，继予上方减量巩固疗效，嘱日常防寒保暖，调节情志，控制饮食。

按：此患者久患消渴，气虚为甚，初次发现微量蛋白尿，尚处于早期糖尿病肾病阶段，因机体多痰湿，蕴久生风，风性善行，挟诸邪攻窜经脉，壅塞三焦，潜伏肾络，影响肾主藏精功能，而致精微下漏。结合舌脉及心前区憋闷症状，考虑有心血瘀阻征象，故在搜风摄白汤基础上加鬼箭羽、瓜蒌皮、桃仁、川芎、党参以宽胸理气、活血化瘀，用厚朴以行气化湿。二诊患者胸闷症状好转，故减上述几味药，加地龙、乌梅、五味子、蜜紫菀、百部、鸡内金，增加黄芪用量，以补气升阳；僵蚕、蝉蜕、乌梢蛇、地龙以搜风祛邪，通经达络；柴胡、半夏调和枢机；乌梅、五味子、鸡内金收敛固涩；蜜紫菀、百部润肺下气助肾。

4 结语

张教授认为，肾脏是糖尿病严重累及的常见器官之一，临床应尤其重视糖尿病患者微量蛋白尿的检测，以期早发现、早诊断、早治疗，以延缓疾病发展。张教授在临床实践中，善于总结早期糖尿病肾病患者发病的病因病机，将其概括为风窜肾络、气虚失摄的结果，认为内外风邪是引起糖尿病肾病反复发作的关键因素，然风性善行而数变，最能兼夹他邪而致病，窜走脏腑，致病复杂，临床非虫类搜风通络不能奏效，故采用自拟方搜风摄白汤加减运用，以搜风通络、益气摄精，使扶正祛邪、标本兼顾，故临床疗效确切。